___医院__科：
本人___（身份证号：____）系贵院___科___患者__的__。本人因___，__住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的___，（身份证号：____）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：
受托人签字：
__年__月__日