(年份)_____民初__________号
原告：_________________(基本信息)
被告：_________________(基本信息)
案由：_________________……
当事人的诉讼请求和案件事实：_________________……
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：_________________……
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
审判长：______________
审判员：______________
审判员：______________
日期：_________________
书记员：______________
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