__X市____X人民法院
__市人民法院 ：
于某某与李某某道路交通事故损害赔偿一案，于某某已向贵院提出诉前保全申请。本人自愿以自有房产一处(房产证________号，价值________万元)为于某某的保全申请提供担保，敬请准许。
申请人：
20__年2月4日
(本文件手写无效)
担保人：
20 年 月 日
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