无犯罪记录证明
姓名，性别，出生日期，户籍地：(身份证上户籍所在地)，身份证号：;该同志在我辖区居住期间，未发现有违法犯罪事实，历史清白，未参加过任何邪教组织。
特此证明
市公安局分局
派出所(加盖公章)
日期：
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