原告：______________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，住_____________
委托代理人__________，_______________律师事务所律师。
被告：______________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，住_____________诉讼请求：_________________
1.
2.
3.
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
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