姓 名 文化程度 籍 贯 就读学校 既往病史 性别 出生： 年 月 日 职业 （以上由体检者本人如实填写） 裸 眼 视 力 其 他 眼 病 耳 科 鼻 口 腔 身 长 外科 淋 巴 四 肢 腹部 器官 肝 脾 听 力 嗅 觉 唇 腭 ㎝ 体 重 甲状腺 关 节 右 左 矫 正 右 矫正度数： 视 力 左 矫正度数： 色 觉 检 查 耳疾 咽 喉 龋齿 ㎏ 皮 肤 脊 柱 平跖足 脉博 医师意见 (签字) 医师意见 （签字） 医师意见 （签字） 体检医院 盖章 半身一寸 脱帽相片 （可打印电子版照） 民 族 现住所及联系电话 眼 五官右 米 左 米 心 率 发育及营养况情 内 神经及精神 肺及呼吸道 科 心 脏及血管 体 检 结 论 负责医师签字： 体检医院： （盖章） 体检日期： 年 月 日 第 1 页 共 2 页
化验单粘贴处
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