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伦理审查申请书填写

2022-10-30 来源:易榕旅游


伦理审查申请书填写

范本

第 1 页 共 1 页

A. 术应用

序号(由委员会统一填写) 项目单位 项目名称

项目起止时间 项目类别

新药物临床试验 B. 新器械临床试验 C. 人体标本收集 第 2 页 共 2 页

新技 D. E. 其他(请注明):

申请人(项目负责人)简要信息

姓 名

性别 学 历

科 室

办公电话 传真 移动电话

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电子邮箱

目前主要研究方向

经费来源: □政府 □基金会 □公司 □国际组织 □其他

研究内容摘要:

申请人(项目负责人)承诺:

以上所填内容(包括表二的各附件材料)均属实,如获批准,我将严格按照提供的方案进行研究,并遵守滁州市中西医结合医院医学伦理委员会的相关规定。

第 4 页 共 4 页

申请人(项目负责人)签字: 日期:

申报单位领导意见(如果领导是研究者,请副主管签字):

我已审查本研究项目,研究设计和方法合理,研究者有足够的资金保障开展研究。因此我单位同意开展此项研究,希望得到医学伦理委员会的进一步审查。

单位领导签字: 日期: 单位名称(盖章)

医学伦理委员会审批意见:

第 5 页 共 5 页

(签章): 日期: 第 6 页 共 6 页

(盖章)

主任委员医学伦理委员会

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