伦理审查申请书填写
范本
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A. 术应用
序号（由委员会统一填写） 项目单位 项目名称
项目起止时间 项目类别
新药物临床试验 B. 新器械临床试验 C. 人体标本收集 第 2 页 共 2 页
新技 D. E. 其他（请注明）：
申请人（项目负责人）简要信息
姓 名
性别 学 历
科 室
办公电话 传真 移动电话
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电子邮箱
目前主要研究方向
经费来源： □政府 □基金会 □公司 □国际组织 □其他
研究内容摘要：
申请人（项目负责人）承诺：
以上所填内容（包括表二的各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守滁州市中西医结合医院医学伦理委员会的相关规定。
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申请人（项目负责人）签字: 日期:
申报单位领导意见（如果领导是研究者，请副主管签字）：
我已审查本研究项目，研究设计和方法合理，研究者有足够的资金保障开展研究。因此我单位同意开展此项研究，希望得到医学伦理委员会的进一步审查。
单位领导签字: 日期: 单位名称（盖章）
医学伦理委员会审批意见：
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（签章）: 日期: 第 6 页 共 6 页
（盖章）
主任委员医学伦理委员会
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