导尿术知情同意书

姓名 病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我因 ，需要进行尿管置入术。 性别 年龄 岁 床号 住院号 尿管置入目的 □解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗 □局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养 □测定膀胱内残余尿量 □危重病人观察尿量变化 □探测尿道有无狭窄 □了解少尿或无尿原因 □行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂 □其他 尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎 尿管置入可能出现的风险和并发症 我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症： 1.泌尿系统感染 2.尿道粘膜损伤 3.尿管引流不畅 4.拔管困难 5.拔管后尿潴留 6.个体差异情况出现尿道狭窄 7.其他意外情况 对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。 患者或家属知情选择 医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。 患者同意签名 不同意签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属同意签名 不同意签名 与患者关系 日期 年 月 日 医务人员陈述 我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。 医务人员签名 签名日期 年 月 日

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