腹部闭合性损伤的诊断要点及处理原则

腹部闭合性损伤的诊断要点及处理原则

王又发①　曾荣①　向忠祥①

*

【摘要】　目的：分析研讨腹部闭合性损伤的诊断要点及处理原则。方法：随机抽取本院2013年 　　

4月-2017年3月期间收治的腹部闭合性损伤患者47例作为研究对象，回顾性分析其病历资料，总结其诊断要点、处理原则，以及剖腹探查指征、手术处理原则。结果：接受诊断和手术修补、切除后，46例患者得到治愈，治愈率为97.87%，1例因严重多发伤死亡。术后8例发生并发症，其中4例切口感染， 2例肾功能衰竭，2例粘连性肠梗阻。结论：早期及时有效的诊断，并明确掌握手术指征，给予手术处理，以及围术期相应干预属于治愈闭合性腹部损伤的关键环节。【关键词】　处理；　　　诊断；　腹部闭合性损伤

　　Diagnosis and Treatment Principle of Blunt Abdominal Injury/WANG Youfa，ZENG Rong，XIANG Zhongxiang.//Medical Innovation of China，2018，15（30）：120-123

　　【Abstract】　Objective：To analyze and discuss the diagnosis and treatment principle of blunt abdominal injury.Method：A total of 47 patients with blunt abdominal injuries admitted in our hospital from April 2013 to March 2017 were randomly selected as the research objects.The medical records were analyzed retrospectively，the main points of diagnosis and treatment principle and the indications of exploratory laparotomy and the treatment principle of operation were summarized.Result：After the diagnosis and surgical repair and resection， 46 cases of patients were cured，the cure rate was 97.87%，and 1 case died of severe multiple injuries.8 cases were occurred the postoperative complications，including 4 cases of incision infection，2 cases of renal failure and 2 cases of adhesive intestinal obstruction.Conclusion：The early，timely and effective diagnosis，clear surgical indications， surgical treatment and perioperative intervention are the key steps to cure blunt abdominal injury.　　【Key words】　Treatment；　Diagnosis；　Blunt abdominal injury

　　First-author’s address：Hanchuan Third People’s Hospital，Hanchuan 431600，China　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.30.032

　　临床腹部创伤发病率比颅脑伤和四肢骨折发病率低，但因人体腹腔中脏器较多，接受急诊手术探

查的可能性较大，患者常常为多脏器损伤。临床在诊断疾病和判定疾病程度上需提高谨慎性[1]。此外，腹部闭合性损伤（blunt abdominal trauma，BAT）为临床较为常见的一种急腹症[2-3]，特征为死亡率高、病情发展速度快、病因复杂。早期诊断腹部闭合性损伤疾病，并给予正确处理措施，属于提升疾病治愈率、降低死亡率的关键。因此，本研究纳入47例患者进行分析。现具体报道如下。1　资料与方法

1.1　一般资料　随机抽取本院2013年4月-2017年3月期间收治的腹部闭合性损伤患者47例作为研究对象，其中男39例，女8例；年龄7~66岁，

*基金项目：湖北省卫生厅科研基金资助项目（2007JX3B79）①湖北省汉川市第三人民医院　湖北　汉川　431600通信作者：王又发- 120 -

平均（32.3±1.3）岁；致伤原因：交通事故28例，

坠落伤12例，斗殴伤7例；合并伤：四肢骨折 10例，胸部伤2例，骨盆骨折3例，腹外伤12例，颅脑伤5例；受伤至入院时间为0.6 h~8 d，平均（1.3±0.5）d。纳入标准：（1）各条件均满足此次研究方案；（2）患者及其家属均知晓本次诊治方案，并签署知情同意书。排除标准：（1）精神、智力障碍；（2）无自主阅读和理解能力；（3）肝、肾、心、脑等器官存在严重疾病；（4）哺乳、妊娠期；中途脱落研究。本研究已经医院伦理会批准后实施。1.2　方法　回顾性分析所有患者的病历资料，记录其检查方式、处理方法等。

1.2.1　临床表现　失血性休克32例，腹痛5例，腹部压痛12例，呼吸困难5例，血尿5例，昏迷7例。1.2.2　辅助检查　39例腹腔穿刺，阳性率为87.18%（34/39）。血常规：32例血球压积、Hb、RBC均降低，中性粒细胞和白细胞均增高；呕吐、

Medical Innovation of China Vol.15, No.30 October,2018

《中国医学创新》第15卷 第30期（总第456期）2018年10月　　经验交流 Jingyanjiaoliu

快和诊治难度大的特征。临床常见的一种创伤性疾病则为腹部严重创伤，疾病危害性和发病率仅次于脑部创伤[6-7]。腹部闭合性损伤患者可能会因大出血而丧失生命，空腔脏器可能会因引发脓毒血症和腹腔感染而威胁到生命安全。所以，早期给予有效诊治对腹部闭合性损伤患者疾病预后和康复意义重大。

3.1　疾病病因　腹部闭合性损伤患者往往因棍棒、拳打脚踢、挤压、冲击、碰撞、坠落等因素所致[8-9]，恶心2例，腹胀3例；肉眼血尿5例。按照病情接受CT和B超检查共42例，阳性率为97.62%（41/42），X线片检查共5例，肠腔外气体及膈下游离气体共4例。

1.2.3　治疗方法　首诊时，均建立静脉通道，若休克则补充血容量，吸氧，给予腹腔穿刺，若穿刺结果为阳性，病情紧急者及时接受手术剖腹探查腹部状况。若体征稳定，及时给予相应检查，建立绿色通道，完成各项检查，进而确定是否需接受剖腹探查。患者均接受抗感染等治疗。1.2.4　注意事项　（1）给予手术治疗时，需综合考虑患者各种状况，尽量选择对人体循环和呼吸影响较小的麻醉方式，如气管插管全麻，对心肺复苏存在有利作用；（2）在其上腹部正中部位做常规切口探查状况，做切口时，需确保进腹速度快速、出血量和创伤性小，操作时可根据状况适当延长； 方式进行止血；（4）置入有效引流，按照患者腹腔污染和脏器受伤程度确定置入引流位置和引流数量，对清除炎性渗出液和腹腔残留液存在有利作用，此为预防腹腔脓肿和控制腹膜炎的重要方式； 方式，不进一步加重损伤的状况下，控制腹部创伤所造成的污染和出血症状。

1.3　观察指标　研究过程中，相关工作人员需认真记录研究所得各数据，并分析总结其诊断要点、处理原则，以及剖腹探查指征、手术处理原则。2　结果

　　47例腹部闭合性损伤患者中，22例脾破裂 例手术切除、4例手术修补），8例肝破裂 例手术部分切除、7例手术修补），5例胃损伤例手术修补），5例回空肠损伤（2例手术部分切除、3例手术修补），4例十二指肠损伤（4例手术修补），1例肾损伤（手术修补），1例结肠损伤（手术修补），1例胰腺损伤（手术修补）。接受诊断和手术修补、切除后，46例患者得到治愈，治愈率为97.87%（46/47），1例因严重多发伤死亡。术后 8例发生并发症，其中4例切口感染，2肾功能衰竭，2例粘连性肠梗阻。3　讨论　　临床外科中较为常见的一种急腹症疾病则为腹部闭合性损伤，此疾病发病率较高，在损伤性疾病中占比达13%左右，病死率达8%左右[4-5]。此疾病具有复杂性，临床症状无典型性，因此具备病情发展速度Medical Innovation of China Vol.15, No.30 October,2018

也可将其称腹部钝性伤。笔者总结多年临床经验认为，交通伤属于引发腹部闭合性损伤的首要因素，多在年龄<40岁的青壮年人群中发病，较为常见的类型为腹壁创伤，最易受伤的脏器则为脾脏。

3.2　临床表现　因患者病情程度、受伤机制、受伤原因等有所差异，临床症状多样，各位置损伤的临床表现也有所差异[10-11]。病情轻者早期则无典型性症状，病情严重者可能会发生休克。仅单一的腹壁损伤症状为病灶位置压痛、肿胀、疼痛，偶尔会合并皮下皮斑，严重者合并腹壁血肿。临床可将腹腔脏器损伤分为空腔脏器损伤和实质脏器损伤两种。3.3　影响早期正确判定的因素　早期准确有效地判定腹部闭合性损伤是否存在腹腔内脏损伤，以及其损伤程度，并给予有效的治疗措施，对成功救治疾病有关键性作用[12-13]。而分析对腹部闭合性损伤造成影响的因素为：（1）医生不完全了解患者损伤史，未进行细微观察，对临床仪器检查有一定依赖性，缺乏对伤情状况的分析；（2）疾病早期阶段，其伤情不突出，空腔脏器破口被肠管和肠系膜包绕，症状不突出，肝脾包膜破裂，完整包膜之下积聚血液，

腹部穿刺结果为阴性；（3）腹外损伤症状对腹部体征和症状有一定掩盖，所以，医生在诊治时需仔细了解细微体检和受伤史、各检查等。若患者存在以下状况则均需考虑是否存在腹内脏器损伤：（1）早期阶段发生休克；（2）腹部存在固定的肌紧张和压痛；（3）存在持续性腹痛，合并呕吐、恶心等症状；（5）膈下存在游离性气体；（6）腹部发生移动性浊音；（7）腹腔穿刺存在食物残渣或不凝血。3.4　诊断进展　腹腔穿刺属于临床诊治腹部闭合性损伤的首选方式之一[3，14-15]，具有安全、经济、快速、简便等优势。首次穿刺结果为阴性者，但仍然怀疑其存在腹部脏器损伤者，需根据其状况确定是否需接受多次穿刺，穿刺需在不同部位和不同时间进行[4]。本研究中47例患者共39例腹腔穿刺，阳性率87.18%（34/39），其中4例患者接受反复穿刺- 121 -

（18（1（5（4）严重性血尿或消化道出血；（3）第一要务为快速止血，可用填塞或压迫动脉的（5）损伤控制性手术的原则为：以最简单或暂时的《中国医学创新》第15卷 第30期（总第456期）2018年10月经验交流 Jingyanjiaoliu　　

后才确诊为阳性。B超检查肝脾肾实质性脏器损伤

和腹腔积液患者，其定性诊断和定位价值较高，诊断腹腔损伤而发生的腹腔积液敏感性为100%[16-17]。MRI和CT检查可为腹膜后血肿和实质性脏器损伤治疗提供一定可靠依据，但从综合价值上进行分析，B超检查和腹腔穿刺仍然更具优势[3，18]。给予X线片检查，对诊断肠腔外气体和膈下游离气体有决定性作用，但胃肠破裂患者中大约有30%的患者　　此外，在治疗腹部闭合性损伤疾病时，其中一个重要课题则为抗感染。给予常规有效操作之外，需积极用相应检查方式探查病灶，彻底清除病灶，并充分引流。应用抗生素时需加强细菌学检查，尽量使用敏感性较强的药物。若无细菌学药敏指导，可凭借自身丰富的经验确定广谱抗生素，并监测血象和体温。但勿盲目长时间滥用抗生素，避免发生多重感染。后期营养支持也属于治疗重点之一，机无膈下游离气体。近几年来，因腹腔镜技术快速发展，已逐步发展为临床外科中极具前途和价值的诊治新技术，腹腔镜协助下，不仅可直接观察到损伤程度和病灶位置，且可直接实施止血缝合、修补等操作。此方式创伤性小，可在诊断时，并给予相应处理，让部分患者免受二次创伤。腹腔镜在诊断腹部损伤类疾病上有独特性优势，视野清晰广阔、术后恢复速度快、创伤性小，可为此后治疗措施提供客观性依据。把开腹处理的快速直接与腹腔镜检查的准确全面性融为一体[18-19]，保证诊治最佳、省时、安全、规范、有效。但无论采取哪种方式进行诊断，操作者均须把握以下几项原则：（1）避免禁忌证； （3）若需中转为其他方式，在做出决定时需果断、准确；（4）实质性脏器尽量做到止血确切；（5）若腹部闭合性损伤类型为空腔脏器型，需重点关注是否漏诊等。

3.5　处理原则　腹部闭合性损伤者急诊时，外科医护人员需及时测定其体征，如神志、呼吸、脉搏、血压等，并开放静脉通道，置入胃管、导尿管，针对休克、呼吸困难者，需及时给予气管插管，以及吸氧、呼吸机等，扩充血容量。笔者认为若腹外损伤者发生大出血，及时止血，做到抢救、诊断同时进行。后续根据患者是否需接受紧急手术治疗确定处理措施，满足以下条件之一者则需接受剖腹探查：（1）复苏中血红蛋白、血压降低；（2）存在腹膜刺激征；（3）腹腔穿刺结果为阳性；（4）CT、B超检查显示为腹腔积血；（5）膈下存在游离性气体； [20-21]。临床在治疗腹部闭合性损伤症状时，若得到确诊其内脏破裂，需及时给予开腹治疗，手术需规范进行，并遵循“首保生命，再保器官”的原则[6，22]。术中探查也需全面、有步骤地进行，快速确定出血位置，及时止血，并阻止胃肠道物外溢，按照脏器损伤状况给予切除或修补。术后需预防其病情恶化，尽量降低疾病死亡率，重视体征监护和器官功能，并确保营养支持足够，给予抗感染处理。

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体出现严重感染和创伤时，会增加胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素分泌量，呈胰岛素抵抗状态，降低葡萄糖利用率。机体受到创伤后，处于负氮平衡和高分解代谢状态，营养需求量增大。所以，术后出现营养不良的可能性较大，康复速度慢。现临床已明确，严重创伤后，单一性给予营养支持无法满足其机体代谢所需，因此则产生了“代谢支持”的理论，指在合理供给营养底物和热量基础上，给予合成代谢促进剂、分解代谢抑制剂等药物干预，如生长激素、阿司匹林、酚妥拉明等，保持正氮稳定。笔者建议，若条件成熟，早期及时恢复肠内营养支持，确保治疗效果。

　　综上所述，早期及时有效的诊断，并明确掌握手术指征，给予手术处理，以及围术期相应干预属于治愈闭合性腹部损伤的关键环节。

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（2）把握疾病适应证；（6）观察其体征症状出现加重或无好转《中国医学创新》第15卷 第30期（总第456期）2018年10月　　经验交流 Jingyanjiaoliu

经会阴三维超声在女性盆底障碍性疾病中的

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应用

李建英①　郑贺①　马力②　黄美联①　彭丽花①　邓桂兰①　邱海燕①　唐玉莲①

【摘要】　目的：探讨经会阴三维超声在女性盆底障碍性疾病中的应用效果。方法：选取2015年 　　

9月-2017年2月本院收治的患有盆底功能障碍疾病的分娩产妇75例作为观察组，同时选取同期盆底功能正常的未生育妇女24例作为对照组。两组分别予以经会阴三维超声检测，观察比较其盆腔器官脱垂距离指标、盆腔器官脱垂率、盆膈裂孔横径、前后径、面积，以及肛提肌厚度。结果：观察组盆腔器官脱垂情况、各项盆腔器官脱垂距离指标、盆膈裂孔横径、前后径及面积均明显大于对照组，肛提肌厚度明显小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经会阴三维超声在女性盆底障碍性疾病中的应用具有显著的临床效果与较高的应用价值。

【关键词】　会阴；　　　三维超声；　盆底障碍性疾病*基金项目：2015年清远市社会发展领域自筹经费科技计划项目（2015B114）

①广东省连州市妇幼保健计划生育服务中心　广东　连州　513400

②广东省第二人民医院通信作者：李建英

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（收稿日期：2018-03-09）　（本文编辑：李莹莹）

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