问卷
调查地址 市 县 乡 村
一、基本情况 1. 姓 名
2．性 别： □男 □女 3．年 龄： ______ 岁
4．文化程度： □小学 □初中 □中专 □高中 □大专 □本科 □本科以上 5．家庭成员数： ______ 人
二、生产发展
6．在上一年里你家庭收入多少元？______ ___ 7．您家庭有_____ __亩责任田。 8．您对生产服务的满意度如何？
种 子 肥 料 农 药 农业技术服务 农业基础设施 评价指标 非常 满意 比较 满意 一般 不太 满意 不清楚 购买方便程度 价格高低 质量 价格高低 质量 购买方便程度 购买方便程度 价格高低 质量 质量信誉 质量信誉 9．去年您家用支出是__ ___元 三、生活富裕
10．您家是否参加了农村新型合作医疗？ （1）是 （2）否
11．请在下面填写您对本村医疗水平的满意程度 就医方便程度 医院收费水平 医生医术水平 家庭收入 村内道路 交通工具 非常满意 比较满意 非常满意 比较满意 一般 一般 不太满意 不太满意 不清楚 不清楚 12．您对下面所列情况满意吗？ 生活用品（指油盐酱醋等） 13．下面电器您家里拥有的数量： 电 器 电 话 手 机 电 脑 电视机 数量（台或部） 电 器 冰 箱 洗衣机 空 调 电饭锅 交通工具 摩托车 轻型货车 轿 车 数量（台或部） 14．下列交通工具您家拥有的情况： 交通工具 自行车 农机车 电动车 数量（台或部） 数量（台或部） 15．您家安装有线电视了么？ （1）是 （2）否 16．您家_____人参加了农村养老保险？是社会统筹保险_____，还是商业个人保险______。
四、文明程度
17．您对本村社会治安满意吗？（1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 18．您去年是否参加过农业技术培训？ （1）有 （2）没有
19．您所在的村有没有专门用于娱乐活动的场所，如老年人活动室？（1）有 （2）没有 20．请在下面填写你对本村教育的满意程度 项 目 幼儿园 小 学 初 中 指 标 老师水平 教师品德 教学设施 非常满意 比较满意 一般 不太满意 不清楚 五、环保意识
21．农村污染主要来自哪里? __________________________________________________ 22．农村生活垃圾是否应该集中处理？ ________________________________________ 23．您家的排水沟是否用水泥砖石筑成？ （1）是 （2）否
24．您认为环保工作是谁的事？ (1)每一个人 （2）政府 （3）环保人员 （4）不知道 25．您是否担心后代人的生活环境会越来越差？
(1)非常担心，并且想为环保做自己力所能及的事
（2）担心，但没有办法 （3）不担心 （4）无所谓
26．您认为燃烧秸秆有害处吗? (1)知道 （2）不知道 （3）可能有 （4）无所谓 27．您是否知道长期使用农药等化学杀虫剂,其结果是什么:
(1)知道，很清楚 （2）知道，但不清楚 （3）不知道 （4）无所谓 28．您选择农药的标准是？ (1)不污染环境 （2）价格便宜 （3）效果好 29．您对本村环境状况满意吗？ 非常满意 比较满意 一般 不太满意 很不满意 房子整齐 垃圾处理 厕所卫生 30. 您对住房、教育、医疗、环境、卫生和管理等方面还有其他要说的吗？
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感谢您对我们调查活动的参与和支持，谢谢！ 2009年 月 日
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