・２８６・ 检验医学与临床２０１０年２月第７卷第３期Ｌａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．３ 由于加样器、容器及其他溶液被ＰＣＲ核酸模板污染。测试样 剂对照，以监测试剂是否污染，还应带一个不含有被扩增核酸 的样品作阴性对照。 ４讨 论 品污染：收集标本的容器被污染或标本放置时由于密封不严溢 于容器外，或容器外粘有标本而造成相互间交叉污染；标本核 酸模板在提取过程中，由于加样器污染导致标本间污染；尤其 是病毒可随气溶胶或形成气溶胶而扩散，导致彼此间的污染。 气溶胶污染：最可能造成ＰＣＲ产物污染的形式是气溶胶。在 ＰＣＲ技术的最大特点是具有较大扩增能力与极高的灵敏 性，但令人头痛的问题是易污染，极其微量的污染就可造成假 阳性结果，一旦发生污染，后果不堪设想。作者通过上万例的 空气与液体面摩擦时就可形成气溶胶，在操作时比较剧烈地摇 动反应管，开盖时、吸样时及污染加样器的反复吸样都可形成 气溶胶而污染。据计算一个气溶胶颗粒可含４８ ０００拷贝，因 而由其造成的污染是一个值得特别重视的问题。另外，实验室 样本检测，在实际工作中也会有污染的时候，一般操作台面是 最容易污染的，在操作中不小心将试剂或血清滴落在台面及试 管架上，从加样器上打掉吸嘴时掉在台面上，这两种情况最多， 遇到这种情况时应立即停下操作，马上进行处理，首先用干棉 的环境、试剂及任何与扩增产物接触的东西，都是污染的来源。 ３．２防污染措施ＰＣＲ实验室严格分区：按照卫医发Ｅ２ｏｏ２３ １Ｏ号文件，将实验室分为４个工作区域，并严格按照从试剂贮 签将液体吸掉，再用１Ｏ 次氯酸钠及７Ｏ％乙醇局部擦拭消毒， 最后用紫外线照射。曾经还遇到在处理分泌物时，液体溅到工 作人员脸上，立即用自来水反复冲洗、肥皂擦洗最后用乙醇擦 存和准备区一标本制备区一扩增反应混合物和扩增区一扩增 产物分析区单一方向顺序进行。各区必须相互独立，仪器设备 和各种物品严格分开，不能串用。分装ＰＣＲ试剂：当使用的 ＰＣＲ试剂盒，不是独立分装的反应液时，应将ＰＣＲ反应液预 拭。自从建立ＰＣＲ实验室至今，本科严格按照临床基因实验 室要求，操作严谨，工作态度认真，没有发生污染，实验室一直 正常运转。 本院在２００６年申报了临床基因扩增检验实验室评审，湖 先配制好，然后分装到反应管－－２０℃保存，以减少重复加样次 数，避免污染机会。ＰＣＲ试剂、ＰＣＲ反应液与样品及ＰＣＲ产 北省卫生厅颁发了评审合格证。为使基因扩增检验技术有效 地应用于临床，更好地为疾病的预防、诊断和治疗服务，保证检 验质量，建立一个合格的ＰＣＲ实验室，必须经过卫生部的评审 验收，通过验收合格后才是一个正规的临床基因扩增检验实验 室，才能使ＰＣＲ技术在科研和临床工作中发挥更大的作用，推 动人类社会的进步和发展。 参考文献： 物分开保存，试剂盒里面的阳性对照、阳性参考品也应该与试 剂分开放置，不应放于同一冰箱。正确使用加样器：吸样时要 特别小心应缓慢匀速，避免液体溅到加样器头上，尽量一次性 吸完，忌反复多次抽吸，以免交叉污染或产生气溶胶。打出液 体后拇指不应松开按钮，将吸嘴压掉后再将拇指松开，避免液 体回吸。实验前后按要求作好实验室的清洁消毒工作，特别是 实验完成后，消毒工作一定要彻底，破坏残留的ＤＮＡ。防止操 Ｅｌｉ朱忠勇．实用医学检验学［Ｍ］．２版．北京：人民军医出版 社，１９９７：１０４１． 作人员污染，使用一次性手套，吸嘴、Ｅｐｐｅｎｄｏｒｆ管和反应管也 应该一次性使用。Ｅｐｐｅｎｄｏｒｆ管的质量也不容忽视，好质量的 （有齿轮）Ｅｐｐｅｎｄｏｒｆ管，管盖密封严实，避免样本外溢和外来 ［２］申子瑜，李金明．临床基因扩增检验技术［Ｍ］．北京：人民 卫生出版社，２００２：１７６—１８６． （收稿１３期：２００９—０８ ０８） （本文编辑：石芸） 核酸的进入。打开之前应先离心，将管壁和管盖上的液体甩至 管底，开盖时动作要轻，以防管内液体溅出，造成污染。应设阳 性对照和阴性对照，选择拷贝在临界值的弱阳性作阳性对照， 并注意交叉污染的可能性，每次实验都应有一管不加模板的试 细菌耐药性与抗生素的合理使用 朱亚宝 ，刘晓富 ，翟丽芳 ，郭 莉。（１．解放军第二十五医院检验科，甘肃酒泉 ７３５０００； ２．甘肃省酒泉市中医院检验科 ；３．甘肃省酒泉钢铁公司医院检验科【关键词】耐药性； 药敏； 抗生素； 细菌 中图分类号：Ｒ９１５ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１６７２—９４５５（２０１０）０３—０２８６—０３ ） 随着抗生素在临床日益广泛的应用，细菌耐药情况越来越 然屏障使抗生素不能达到靶位。 １．２获得性耐药途径包括自身突变和基因交换 基因突变发 严重。因滥用抗生素而导致的药物毒副作用，耐药菌增加，产 生大范围内的选择性压力，使细菌耐药性随之产生，成为ｌ临床 治疗的棘手问题，使许多细菌感染性疾病重新变成“难治”疾 病，受到临床医生，实验室工作人员及流行病学专家等各界的 重视。本文对抗生素的滥用、合理应用、防治作出分析。 １细菌耐药性 生在核苷酸序列变化引起药物靶位蛋白质序列改变或耐药因 子大量扩增而导致耐药性产生；耐药基因转移可以整合到染色 体、质粒、转座子和整合子上，并随这些遗传物质传递和转 移 。 ２抗生素滥用 细菌耐药性是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防 御能力，一种生物学反应。细菌本身存在着固有耐药性，或通 过自身突变和基因交换而产生耐药［１］。 ２．１ 乱用抗生素 由于细菌检验报告不容易在治疗前就告知 医生，最常用的细菌培养通常也需２ ｄ后才能获得细菌鉴定和 药敏结果，最长细菌培养需要２个月（如结核杆菌）；当前感染 的病原体许多是由条件致病菌所为，感染菌与污染菌区分困 难；检验技术落后；不少病原体，常规培养常不能有效检出；尚 １．１ 固有耐药存在的生物基础有 （１）缺乏抗生素的作用位 点；（２）缺乏抗生素的转运机制；（３）具有耐药基因；（４）具有天 检验医学与临床２０１０年２月第７卷第３期 Ｉ ａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，ＶｏＩ．７，Ｎｏ．３ ・ ２８７・ 未认识的病原菌；常规抗菌药物容易覆盖；危重患者；细菌实验 室建设长期受到不应有的忽视，等等。医生根据抗生素天然抗 菌谱及临床经验给患者先作治疗，等药敏结果出来后再作治疗 调整，这是合理的，不能一概而论乱用抗生素。 ２．１．１不熟悉细菌对抗生素存在的固有耐药性和获得耐药的 动向，不能根据细菌对抗生素敏感度变迁来选择抗生素：例如 肺炎克雷自菌对氨苄西林耐药是细菌固有的耐药性。曾报道 过１例术后重症腹腔感染，术后多次培养均为肺炎克雷白菌， 但主管医生一直采用氨苄西林治疗，以致病情不断加重直至恶 化。 很大差别。必须指出，加强经济观念，凡能用价格较低的常用 药物治疗时，不去盲目追求贵重药物，这肯定是正确的，而且应 该提倡。但不问病情轻重和致病菌是否耐药，常规先用便宜的 一线药物，不及时选用针对性较强的药物，这就很不恰当。控 制感染先用什么药，必须根据病情的实际需要来选择。某些重 症感染，特别是耐药菌感染，如果一开始就选择有针对性的抗 生素，很有可能感染及时得到控制。但若先按常规用无效的一 线药物，延误了治疗时机，病情就会迅速恶化，即使后来治疗升 级，投入许多贵重药物也无济于事；这种事例临床上也不少见。 ２．１．５选择抗菌药物的品种原则上应根据病原菌种类及细菌 ２．２．２不太了解抗生素发展动态，不能很好掌握新老各类抗 药敏试验结果来确定。尤其是对于住院患者，应在用抗菌药物 生素作用特点和同类抗生素中不同品种之间的差别，因而选择 抗生素进行抗感染治疗时，往往针对性不强，以头孢菌素为例， 不少人都以为抗生素愈新愈好，却往往忽略了治疗的针对性。 对于阴性杆菌特别是产酶耐药阴性杆菌引起的重症感染，头孢 菌素确是愈新愈好，三代头孢菌素如头孢曲松钠的抗菌作用明 显超过二代和一代头孢菌素，而且对阴性杆菌产生的广谱酶大 多高度稳定，对耐药阴性杆菌重症感染有显著疗效。但对耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌感染，三代头孢菌素却不如一代和二代 头孢菌素，疗效以一代头孢菌素的头孢唑啉较好，二代头孢菌 素如头孢呋辛钠抗金黄色葡萄球菌作用也很好，均优于三代头 孢菌素［３］。可见，对金黄色葡萄球菌感染，头孢菌素就不是愈 新愈好。临床上还有一种误解，以为同类抗生素抗菌作用、治 疗适应证都相似。实际上有的同类抗生素之问抗菌作用却有 明显的差别，例如广谱青霉素中，氨苄西林对铜绿假单胞菌无 效；而羧苄西林有抗铜绿假单胞菌作用，但作用不强，临床需用 大剂量，每日２０４３０ ｇ方能有效控制铜绿假单胞菌感染，但广 谱青霉素中的磺苄西林对铜绿假单胞菌有强大的抗菌作用，临 床只需用１／３治疗量即可有效控制铜绿假单胞菌感染¨４］。以 上说明不同抗生素均各有其抗菌作用特点，即使同类抗生素作 用也不尽相同，不熟悉抗生素作用特点，用药缺乏针对性，是临 床使用抗生素中比较普遍存在的问题。 ２．１．３未能很好掌握感染疾患发生发展规律，未能根据致病 原、机体与抗生素三者相互关系制定合理的个体化治疗方案： 临床遇到的感染疾患不仅致病菌的种属与耐药程度各异、感染 部位不同、而且发病过程、感染程度、病程长短、基础病情况也 各不相同，需具体情况具体分析。轻症不宜用高档药，病程久、 病变部位深的感染，抗生素不仅用量要适当加大，而且还应注 意其临床药理特点，选用血峰浓度与组织浓度较高、血浓度维 持时间较久的抗生素，使感染部位能达到有效抗菌浓度。烧伤 患者早期铜绿假单胞菌感染大多为敏感菌，后期铜绿假单胞菌 败血症则大多为耐药菌感染，因此如果抗生素使用缺乏计划 性，就有可能到后期束手无策。临床上习惯使用的协定处方或 经验处方对一般性感染可能有效，但在处理重症或复杂感染中 往往失败，主要原因就是缺乏对病情的具体分析，没有针对患 者当时的感染和用药情况进行个体化治疗。 ２．１．４ 某些常规处理方法存在的问题，例如人为地规定一线 药和二线药，不论何种感染先用便宜的常用药，病情加重再逐 渐升级治疗的做法是有问题的。有的专业书刊中，根据细菌敏 感程度，列出各种致病菌敏感的抗生素和抗菌药并将它们分为 主选、次选，只是供临床选药时参考。不应据此机械规定那些 药物为一线，甚至规定了开始治疗的一些常规处方。而且不少 临床单位规定的一线药物还在很大程度上以是否便宜和容易 获得为基础，和专业书刊根据抗菌作用提出的主选、次选还有 治疗前预先留取相应标本，及时送往实验室进行细菌培养，以 尽早明确病原菌种类和药敏试验结果。 ２．１．６不能忽视特殊人群的合理用药，针对不同的患者须选 用不同的抗菌药物，对于特殊人群尤其如此。如肝、肾功能不 全患者用药时，应根据其肝、肾功能损伤程度确定可用、慎用或 禁用的抗生素品种，并确定是否按正常剂量或降低剂量应用。 这些问题往往很容易被某些临床医师忽视，如给肾功能不全患 者应用万古霉素造成。肾功能衰竭，应用大剂量头孢噻肟导致急 性肾功能衰竭；或给肝功能障碍患者应用异烟肼、阿奇霉素造 成肝功能衰竭等。 ２．２不合理使用抗生素的后果 ２．２．１延误疾病治疗，用药不对症，给药剂量不足，疗程偏短， 合并使用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药，直接影响到 药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳治 疗时机，或导致治疗失败。药物治疗不彻底往往使疾病得不到 根治，容易复发，增加患者痛苦和治疗的难度。 ２．２．２加重患者负担，造成资源浪费，盲目地应用高档抗菌药 物，采用不必要的长疗程，极大地加重了患者的经济负担。不 合理用药还可造成药品乃至医药资源（物资、资金和人力）有形 和无形的浪费。 ２．２．３抗生素的不合理应用，耐药菌会不断增加，细菌耐药性 问题就越来越严重，新一代有效抗生素诞生前，现有的抗生素 被产生耐药性而不能使用，将会给人类带来的灾难。 ２．２．４不良反应增加，甚至产生药源性疾病，某些抗菌药物不 合理应用可引发人体出现变态反应，若处理不当或不及时，将 危及患者的健康和生命。尤其是那些具有耳毒性、肾毒性或肝 毒性的抗菌药物，应用不当更可能给患者造成严重伤害。 ３合理应用 ３．１合理用药的四大要点 ３．１．１ 安全性 安全性是合理用药的首要条件，直接体现了 对患者和公众切身利益的保护。安全性不是药物的毒副作用 最小，或者无不良反应这类绝对的概念，而是强调让用药者承 受最小的治疗风险获得最大的治疗效果，即获得单位效果所承 受的风险（风险／效果）应尽可能小。 ３．１．２有效性 人们使用药物，就是要通过药物的作用达到 预定的目的。不同的药物用于不同的场合，其有效性的外在表 现明显不同。对于医学用途的药物治疗，要求的有效性在程度 上也有很大差别，分别为：（１）根除致病原，治愈疾病；（２）延缓 疾病进程；（３）缓饵临床症状；（４）预防疾病发生；（５）避免某种 不良反应的发生；（６）调节人的生理功能。 ３．１．３经济性 经济地使用药物，强调以尽可能低的治疗成 本取得较高的治疗效果，合理使用有限的医疗卫生资源，减轻 患者及社会的经济负担。 ・２８８・ 验匿学复临床２０１０年２月第７卷第３期合理用药最基本的要求是根据用药对象选择 Ｌａｂ Ｍｅｄ Ｃｌｉｎ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．３ ３．１．４适当性院患者和门诊患者致病菌耐药情况的不同，为医生初始用药提 适当的药品，在适当的时间，以适当的剂量、途径和疗程，达到 供重要的参考依据。 ３．３．３发现新的细菌耐药机制 纸片扩散法可检测出金黄色 适当的治疗目标。适当性的原则强调尊重客观现实，依靠科 学，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际 地追求高水平的药物治疗。 ３．２合理使用抗生素注意要点 ３．２．１ 正确的诊断是合理选择抗菌药物的基础 诊断对每个 感染患者，都要首先分清是否为细菌感染，至少要有８Ｏ 以上 的把握认为是细菌感染，才是抗细菌药物的适应证。能否作出 正确诊断，取决于医生对细菌感染的临床诊断水平和检验科的 葡萄球菌对克林霉素的可诱导耐药，也可快速筛查出产超广谱 ｐ＿内酰胺酶或ｐ－内酰胺酶的细菌。 ３．３．４预测耐药细菌的暴发流行 当某地区发生暴发流行 时，临床微生物室应是最早发现的环节，查有３个或以上患者 出现同样的菌种，同样的耐药表型时应立即向感染控制办公室 报告并采取相应控制措施。 ３．４合理的处方应从几个方面考虑 ３．４．１细菌学 引起感染的细菌必须对处方中所开的抗菌药 实验诊断技术。医生当然应有基本的临床微生物学基础和诊 治感染性疾病的经验，才能从感染性疾病本身的规律作出初步 ｌ临床诊断，再从检验报告中得到证实，作出正确的诊断。 ３．２．２分析致病原与抗菌药物的相互关系 首先要对致病菌 的固有耐药性，及其获得耐药性的现状有一定认识，才能对纸 片敏感试验结果作出正确的判断。然后结合药敏试验结果和 文献报道，选出对该病原菌有效的若干种抗菌药物，并对其抗 菌作用特点作出比较。 ３．２．３分析致病原与机体相互关系从感染部位，患者症状 体征，化验结果，及患者一般状况、分析感染严重程度和机体免 疫功能与抵御能力。如为高度耐药菌引起的重症感染，机体与 病菌斗争结果已处于虚弱状态，感染已处于中毒休克早期或昏 迷前期，这就应刻不容缓地用上对该耐药菌有效的抗生素，以 免延误治疗时机。 ３．２．４分析抗菌药物与机体相互关系 同样体外试验敏感的 药物，其临床药理特点并不完全相同，如吸收快慢，血峰浓度高 低，达到血峰浓度所需时间，血清消除半衰期长短，体内分布情 况，穿透细胞膜能力，能否到达感染部位，感染组织内能否达到 有效浓度，机体对药物消除方式，在体内是否被代谢，主要排泄 途径，药物在体内是否蓄积，药物在治疗剂量下对机体有无毒 性，那些器官组织可能受到损害发生不良反应，反应严重性如 何，有无防治方法等等，由于这些特点不同，药物进入体内后发 生的治疗效应就有很大差别。因而对已初步选出的有效药物， 应进行Ｉ临床药理特点比较。 ３．２．５制定合理治疗方案根据患者当时感染的病原菌，感 染程度，机体条件，药源供应条件等先按上述几方面考虑选出 治疗药物，并根据药物性能和治疗需要，确定剂量，疗程和给药 方法，制定初始方案，开始治疗ｒ５］。但由于致病菌的诊断受许 多因素影响，可能检出的细菌并非真的致病菌，或混合感染时 仅检出一种致病菌，应根据感染部位的好发致病菌进行分析。 除已诊断的外，还应考虑到其他致病菌存在的可能性。致病菌 在接触抗菌药物后可能产生诱导耐药或在疗程未结束前已发 展成快速耐药或二重感染。 ３．３微生物实验室帮助医生选择合理抗生素 ３．３．１确定致病菌提供相应的药敏结果药敏试验和报告应 参照美国临床实验室标准协会（ＣＬＳＩ）制定指南进行操作。微 生物实验室优化测试药物品种和有选择性的报告药敏结果（例 如不能常规报告金黄色葡萄球菌对利福平的药敏结果，避免不 合理的单一药物治疗）。利用具体患者的病原学结果，结合适 合当地情况的治疗指南，将有力的促进抗菌药物的合理使用。 ３．３．２耐药菌检测数据提供了经验用药的依据临床微生物 室连续总结常规药敏数据，积极开展单位的耐药监测活动每半 年或一年报告全院常见致病菌的耐药情况和不同病区细菌耐 药现状；分析重症监护室与其他病房的细菌耐药差异，比较住 物敏感（通过纸片、最小抑菌浓度或自动化系统证实）。 ３．４．２药物动力学抗菌药物必须到达感染部位并且有足够 的浓度。 ３．４．３耐受性和易感性包括抗菌药物的任何变态反应，不 良反应如肾毒，肝毒性和耳毒性。 ３．４．４生态学 临床医生应选择对患者的菌群和环境菌群影 响最小的抗菌药物。 ３．４．５ 经济学 以上全部因素考虑后，这是最后还应考虑的 因素。 ４防 治 ４．１必须提高医院临床微生物实验室对感染病患者特别是疑 难病例的病原菌诊断水平进行可靠的药敏试验，为临床选用正 确的抗菌药物提供可靠的依据至关重要Ｌ６］。 ４．２必须按ＣＬＳＩ的要求，采用统一的方法、材料开展细菌耐 药性监测。建议对目前临床上一些重要科室的耐药细菌的检 测率和耐药变迁进行重点监测，并及时总结资料和定期反馈给 临床医师参考。 ４．３应加强实验室工作人员的素质培训，在提高工作责任心 的同时，应定期组织技术培训，以提高细菌耐药性监测的水平。 ４．４合理应用抗生素治疗耐药菌的感染。临床医师必须重视 微生物实验室给予的药敏试验报告，准确地阅读报告，理解耐 药，中介和敏感的临床意义。 ４．５加强国家药政部门对抗菌药物使用的管理，根据细菌耐 药性的特点和机制，制定新药研制的计划。 参考文献： Ｅｌｉ俞云松．分子生物学技术在细菌耐药性研究中的应用 ＥＪ］．中华检验医学杂志，２００８，３１（２）：６１０—６１３． ［２］张卓然，夏梦岩，倪语星．微生物耐药的基础与临床［Ｍ］． 北京：人民卫生出版社，２００７． Ｅ３］顾俊明，李家泰，王镇山，等．２００４—２００５年住院患者细菌 耐药监测研究ＥＪ］．中华检验医学杂志．２００８，３１（２）：６１５— ６２２． ［４］王睿．临床抗感染药物治疗学［Ｍ］．北京：人民卫生出版 社，２００６． Ｅ５３ Ｆｒａｎｃｏｉｓ Ｊｅｈ１．抗菌药物ｌｌ缶床应用［Ｍ］．上海：上海科学技 术出版社，２００６． ［６］张秀珍，朱德妹．临床微生物检验问与答ＥＭ］．北京：人民 卫生出版社，２００７：４５６—４７３． （收稿日期：２００９—０９—０８） （本文编辑：辜明铭）