XX 市(或 县、区)国 土 资 源 局:
我 村 位 于 XX(地 名)的 土 地已列入市(或县、区)“三旧”改造规划,属于土地利用总体规划确定的城市建设用地规模范围内的旧村庄改造,现用途XX。为实施改造规划,经过村民大会(或村民代表大会)2/3以上人员同意,我村申请将旧村庄改造涉及的村庄建设用地XX公顷改变为国有建设用地。待省人民政府批准征为国有 后,根据城乡规划的要求,该宗土地将作为XX用途,由市(或 县、区、镇)人民政府组织改造(或由我村使用)。
XX 市(县)XX 镇XX 村委会(盖章)
法人代表:X XX (签名)
年 月 日
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