房屋结构安全排查表

房屋结构安全排查表

一、房屋基本信息 房屋名称 房屋地址 总 层 数 所属市（区）县 产权单位 或管理者 建筑面积 结构类型 □ 砌体机构 □ 钢筋混凝土结构 □ 底部框架-抗震墙结构 □ 内框架结构 □ 砖木结构 □ 空旷砖房 □ 其它（混杂结构） 设计年份 修缮年份 建筑立面照片： 竣工年份 修缮内容 二、房屋场址安全排查 排查结论 □ 危险 □ 潜在危险 □暂无危险 □ 处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地 危险 □ 地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶化 □ 遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防依 据 御的高危害影响区 □ 存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地潜在 危险 面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地 □ 尚未查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场地 □ 尚未稳定的地下采空区 □ 易红易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区 .

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暂无 危险 排 查 人 （签字）

□ 不属于危险区也不属于潜在危险区的场址 排查日期

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房屋结构安全排查表（续1）

三、地基基础安全排查 排查结论 □ 危险 □ 潜在危险 □暂无危险 □ 基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响 □ 砌体墙单条竖向裂缝宽度大于10mm，或单道墙体产生多条平行的竖向裂缝、其中最大裂缝宽度大于5mm 危险 □ 混凝土梁产生宽度超过0.4mm的斜裂缝，或梁柱节点下部出现宽度超过0.5mm的裂缝，或钢筋混凝土墙出现竖向裂缝 □ 地基不稳定产生滑移，且水平位移量大于10mm，并对上部结构有显著影响或有继续滑动迹象 □ 基础存在不均匀沉降，且造成上部结构墙体开裂，但裂依 据 缝宽度尚未达到危险状态 □ 砌体墙单条竖向裂缝宽度不大于10mm，或单道墙体虽产生多条平行的竖向裂缝、但最大裂缝宽度尚不大于潜在 危险 5mm □ 混凝土梁斜裂缝宽度未超过0.4mm，或梁柱节点下部裂缝宽度未超过0.5mm □ 地基不稳定产生滑移，且水平位移量不大于10mm，并对上部结构已造成影响 □ 房屋地基基础因不明原因，对上部结构造成影响时 暂无 危险 □ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态 .

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危险状态或危险点照片： 排 查 人 （签字）

排查日期

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房屋结构安全排查表（续2）

四、上部结构安全排查（多层砌体房屋、单层空旷房屋） 排查结论 □ 危险 □ 潜在危险 □暂无危险 □ 违章违规建造、加层 墙体： □ 墙体多处出现宽度超过2mm、长度超过层高1/2的竖向裂缝；或墙体多处出现宽度超过5mm的斜向裂缝；或墙体交接处出现断裂成通缝 □ 支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1mm □ 墙体风化剥落，剩余墙体厚度不足原墙厚的75% 屋架： 危险 □ 无下弦拉杆的人字屋架 □ 木骨架连接节点拔榫、连接铁件严重锈蚀 □ 木构件有明显的变形、歪扭、腐朽、蚁蚀 依 据 □ 钢屋架端部两跨杆件或连接有裂缝，焊缝拉开 □ 钢屋架锈蚀杆件的数量占杆件总量的10%以上 附属构件： □ 阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝 □ 混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落可能 □ 私自拆改主体结构 □ 擅自改变使用功能导致荷载增加 潜在 □ 勘察、设计和工程验收资料缺失 危险 墙体： □ 多处出现裂缝，但未达到危险程度 屋架： .

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□ 连接节点松动 □ 连接铁件锈蚀 □ 木构件劈裂 □ 钢屋架杆件或连接有裂缝；焊缝拉开 □ 钢屋架杆件有锈蚀，但未到危险程度 附属构件： □ 阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂缝 暂无 危险 排 查 人 （签字）

□ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态 排查日期

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房屋结构安全排查表（续2）

四、上部结构安全排查（钢筋混凝土房屋） 排查结论 □ 危险 □ 潜在危险 □暂无危险 □ 违章违规建造、加层 混凝土构件： □ 柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于1mm □ 柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀 □ 柱一侧有宽度大于1mm的水平裂缝，另一侧混凝土压碎，钢筋外露、锈蚀 危险 □ 梁跨中有下宽上窄的竖向裂缝，裂缝向上延伸达梁高的2/3，且梁底缝宽大于0.5mm □ 梁端部有宽度大于0.4mm的斜向裂缝 钢屋架或网架： □ 端部两跨杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓、铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏 依 据 □ 锈蚀杆件的数量占杆件总量的10%以上 □ 私自拆改主体结构 □ 擅自改变使用功能导致荷载增加 □ 勘察、设计和工程验收资料缺失 潜在 危险 混凝土构件： □ 多处出现裂缝，但未达到危险程度 钢屋架或网架： □ 杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏 □ 杆件有锈蚀，但未达到危险程度 暂无 危险 排 查 人 .

□ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态 排查日期 .

（签字）

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房屋结构安全排查表（续2）

四、上部结构安全排查（底部框架抗震墙砌体房屋、内框架房屋） 排查结论 □ 危险 □ 潜在危险 □暂无危险 □ 违章违规建造、加层 混凝土构件： □ 柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于1mm □ 柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀 □ 柱一侧有宽度大于1mm的水平裂缝，另一侧混凝土压碎，钢筋外露、锈蚀 □ 梁跨中有下宽上窄的竖向裂缝，裂缝向上延伸达梁高的2/3，且梁底缝宽大于0.5mm 危险 □ 梁端部有宽度大于0.4mm的斜向裂缝 砌体墙： □ 墙体多处出现竖向裂缝且缝宽超过2mm □ 墙体多处出现斜向裂缝且缝宽超过5mm 依 据 □ 墙体交接处出现断裂成通缝 附属构件： □ 阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝 □ 混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落的可能 □ 私自拆改主体结构 □ 擅自改变使用功能导致荷载增加 □ 勘察、设计和工程验收资料缺失 潜在 混凝土构件： 危险 □ 多处出现裂缝，但未达到危险程度 墙体： □ 多处出现裂缝，但未达到危险程度 附属构件： .

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□ 阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂缝 暂无 危险 排 查 人 （签字）

□ 不属于危险状态也不属于潜在危险状态 排查日期

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房屋结构安全排查表（续3）

房屋危险状态或危险点照片资料： .