人身损害赔偿调解书

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人身损害赔偿调解书

甲方(单位)：沈阳艾尚装饰装修工程设计有限公司，地址：沈阳市沈河区奉天街346号1207室

法定代表人：周凯南 委托代理人：宋任旭

乙方(工人)： ，男， 岁，住址： ，

身份证号：

乙方于 年 月 日在工作中由于自身操作不当发生伤害事故，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性支付医疗费、误工费、一次性医疗补助金和就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 元(大写： )。

2、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与受伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，如违约，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，也不得向任何其他人主张权利。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字（盖章）： 乙方签字（手印）： 时间： 时间：

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