附件4
加油站安全隐患自查自纠报告表
企业名称（盖章）： 企业主要负责人姓名（签字）： 职务：
整改 序号 检查项目 整改 检查内容 检查情况 责任人 时限 时间 主要负责人和安全生产管理人员是否取得安全资格证 书并在有效期内。 安全1 整改 完成 主要负责人和安全生产管理人员是否接受年度再培训。 加油站是否每月开展不少于1次的安全教育活动并做好 教育 培训 了安全教育内容记录。 对进站施工人员是否进行了安全教育，并签订了安全承 诺书。 页脚内容 序号 是否根据《加油站作业安全规范》中每项作业要求，编 制岗位操作安全规程。 操作2 岗位操作人员是否严格遵守操作规程。 规程 岗位操作人员是否掌握油罐、加油机及工艺管道设施发 生紧急和异常情况时的处理措施。 加油机： 1.是否渗漏；2.接地是否完好（阻值不超4欧姆）；3.设备 内部接线是否符合防爆要求，防爆套管、防爆接头和防3 设施 爆接线盒接头连接可靠，穿线管口缝隙填充防爆胶泥；4. 主板、编码器和流量计的铅封是否完好；5. 机座内是否已填沙，且高度不超油品管线三角法兰。 页脚内容 序号 油罐区： 1. 油罐接地断接卡是否设置规范（阻值不超4欧姆）；2. 操作井管线法兰是否渗漏；3. 法兰跨接是否符合要求；4. 计量孔、卸油口是否上锁；5. 操作井处液位仪的辅件（包括防爆软管、电缆密封、防爆接线盒等）连接是否紧密。 配电柜： 1.日常操作区域是否有防护措施（配电室应配备绝缘胶垫、绝缘手套、皮老虎）；2. 漏电保护措施和防雷保护措施是否完好有效（接地阻值不超4欧姆）；3. 线路是 否存在裸露线头、老化、破损、混乱等问题；4. 是否存在电柜私拉电线问题；5. 是否配备警示标牌；6. 配电室是否堆放杂物；7. 开关、插座等是否完好（无烧毁、损坏情况）。 页脚内容 序号 加油站与站外建构筑物的安全间距是否符合《汽车加油加气站设计与施工规范》（GB50156-2012）表4.0.4和 安全 4 间距 4.0.5的规定。 站内设施之间的防火间距是否符合《汽车加油加气站设计与施工规范》（GB50156-2012）表5.0.13-1的要求。 加油站是否按照《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》（AQ/T 9002—2006）的要求制订符合本单 位实际的安全生产事故应急预案，并按要求评审、备案、培训、演练和修订。 应急5 加油站主要负责人是否熟练掌握预案内容，员工是否熟管理 知自已的职责，做到“四懂四会”，即：懂火灾危险性， 懂预防措施，懂扑救方法，懂疏散方法；会报警，会使用灭火器材，会扑救初期火灾，会组织人员逃生。 应急预案是否做到每年至少演练一次，并详细记录演练 内容。 页脚内容 序号 加油区是否做到了每2台加油机不少于2只4kg手提式干粉灭火器或1只4kg手提式干粉灭火器和1只6L泡 沫灭火器（加油机不足2台按2台计算），灭火器摆放在加油岛上。 油罐区是否设置了35kg推车式干粉灭火器1个（当两消防6 种介质储罐之间距离超过15米时，应分别设置）。灭器材 火器是否摆放在油罐卸油区附近，且未露天摆放。灭火器粉管是否折叠放置，且未缠绕。 一、二级加油站是否配置了灭火毯5块，沙子2m3； 三级加油站是否配置了灭火毯2块，沙子2m。 员工是否能正确熟练操作消防器材。 其他 加油站各类作业人员是否做到了上岗时穿防静电工作 3 7 需要 服、工作鞋、袜，不穿带铁钉的鞋，不在爆炸危险场所 检查 穿脱衣、帽。 页脚内容 序号 的隐 罩棚是否完好牢固，结构无严重锈蚀，立柱无损伤；罩患 棚下加油区是否悬挂了进站须知和安全警示标识（有禁火、禁烟、禁用移动通讯工具等安全标志。有进、出口及限速，车道指示等交通标志）。同时保持标识清晰可 辨、固定牢靠。罩棚下的照明灯具是否采用了防护等级不低于IP44级的节能型照明灯具。一、二级加油站的变配电间、营业室、罩棚均是否有应急照明。 加油站内灭火器材、防雷防静电装置是否处于检测合格 期内。 因经营状况需要临时停用的油罐是否做到了以下处置措施：抽空油料，在出油管法兰连接处加装盲板，并且在量油口和卸油口处有铅封或封条等载明日期的措施。 为了满足安全经营条件永久停用的油罐否做到了以下处置措施：抽空油料，拆除油罐出油口管道，操作井内添沙并用水泥封住操作井口，保留油罐的通气管。 页脚内容 序号 填报时间： 年 月 日 填表人： 联系电话: 座机 _______________ 手机 _________________
填表说明：1、检查情况栏，根据自查结果填写“是”或“否”， 结果为“否”的应详细说明具体情况，不适用的用“/”表示。2、整改责任人栏，填写负责该项检查内容整改工作的人员。3、整改时限栏，如该项检查内容需要整改，填写计划完成整改任务的起、止时间。4、整改完成时间栏，填写已经完成该项检查内容整改的时间。
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