Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．３，Ｍａｒ．２００９ 文章编号：１００８～５５７２（２００９）０３～０２３２—０２ 股骨近端锁定钢板治疗粉碎性股骨转子下骨折 王钧，李亚明 （武汉市十一医院骨科，湖北武汉４３００７０） 摘要：目的观察应用锁定加压钢板治疗股骨转子下骨折的手术疗效。方法应用间接复位技术，采用锁定加压 钢板治疗股骨转子下骨折２Ｏ例。结果所有患者随访３～１２个月，平均１０．６个月。均无骨折延迟愈合及不愈合，无 感染及内固定失败等并发症。结论 锁定加压钢板治疗股骨转子下骨折具有损伤小、固定可靠、骨折愈合率高等优 点，具有良好的临床应用价值。 关键词：股骨转子下骨折；锁定加压钢板；内固定 中图分类号：Ｒ６８３．４２ 文献标识码：Ｂ 股骨转子下骨折是指发生在小转子下缘平面以远５ ｃｍ 功能评定采用Ｓａｎｄｅｒｓ标准 ］进行评价，优１４例，良５例，差 区内的骨折，占所有髋部骨折的ｌｏｇ～３４ 口］。动力髁螺钉 １例，优良率为９５ 。 （ｄｙｎｉｔｉｃ ｃｏｎｄｙｌａｒ ｓｃｒｅｗ，ＤＣＳ）和Ｇａｍｍａ钉常用于股骨转子 ２讨 论 下骨折的固定，但常规手术治疗粉碎性股骨转子下骨折损伤 股骨转子下骨折是转子周围骨折的一种特殊类型，手术 大、出血多。自２００７年１月至２００８年３月，武汉市十一医院 治疗满意率不高，发生在小转子下缘平面以远５ ｃｍ区内。股 骨科笔者用有限切开结合股骨近端锁定加压钢板治疗粉碎 骨转子下具有特殊的解剖结构及生物力学特点，局部应力高 性股骨转子下骨折２Ｏ例，取得满意疗效，现报告如下。 度集中，皮质骨有高强度特性，一旦发生骨折多为粉碎性。近 １临床资料 端骨折受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的作用，向外向前牵引力 １．１一般资料本组２Ｏ例，男１３例，女７例；年龄２７～７２ 大，加之强大的内收肌作用，特别是粉碎性骨折，内侧有骨缺 岁，平均４７岁。受伤原因：跌倒伤７例，车祸伤６例，高处坠 损，骨折易向外成角移位，很容易造成股骨长度改变、成角、 落伤３例，重物压伤４例。均为闭合伤。采用Ｓｅｉｎｓｈｅｉｍｅｒ分 旋转畸形以及骨不连等并发症ｌ１］，故对内固定的机械性要求 型¨２ ，ⅢＡ型６例，ⅢＢ型４例，Ⅳ型１Ｏ例。 较高。近期临床用得较多的是ＤＣＳ及Ｇａｍｍａ钉。ＤＣＳ类似 １．２治疗方法 患者人院后均行胫骨结节骨钉牵引７～１Ｏ 悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分 ｄ，重量５ ｋｇ，同时完成必要的术前检查。患者取仰卧位，采用 散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉 硬膜外持续麻醉或全身麻醉。于骨科牵引床上先行骨折复 力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固。但ＤＣＳ治疗粉碎性 位，Ｃ型臂Ｘ线机下观察满意后，取外侧自大转子向下纵行 股骨转子下骨折时，需要大面积剥离骨膜，创面大、出血多， 切口，长约３－５ Ｃｒｌｌ，暴露大转子外侧及转子下１—２ ｃｍ。选 同时影响骨折愈合 ］。对于老年骨质疏松病人，螺钉对股骨 择合适长度的钢板，确保骨折近端有４枚螺钉固定。将钢板 头的切割作用大，易使螺钉穿出头外，导致内固定失败。 从近端切口骨膜外插入，在相应股骨远端再作一纵形切口暴 Ｇａｍｍａ钉作为头状髓内钉系统近年来用于治疗股骨近 露远端的股骨及钢板，同时使钢板远近两端与股骨相服帖。 端骨折，由于其是由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成， 先用１枚普通螺钉单皮质固定钢板，然后打入远端螺钉。术 此钉仅适于未波及大转子的小转子下骨折，且手术操作复 中正侧位透视，如位置良好，骨折两端进行固定。冲洗创口逐 杂，易并发股骨骨折，不适于髓腔太细的病人。严重骨质疏松 层缝合 的老年患者使用Ｇａｍｍａ钉要慎重，由于骨质疏松，股骨头的 １．３术后处理患者术后１ ｄ进行下肢肌肉等长收缩，术后 加压螺纹不能发挥加压作用又容易切割股骨头及穿出股骨 ４ ｄ逐步垫高膝关节进行膝关节及股四头肌功能锻炼，术后３ 头外。 个月扶拐逐步负重行走。 近年来骨折治疗理念从ＡＯ的“坚强内固定”发展到ＢＯ １．４结果本组２Ｏ例患者均获得随访，随访时间３～１２个 的“生物学固定”，强调了要充分保护骨折局部的血供，以保 月，平均１０．６个月。２ｏ例患者术中出血２００￣３６０ ｍＬ，平均 证骨折愈合。倡导有限手术论、微创手术，主张能用闭合复位 出血２３０ ｍＬ；骨折愈合时间８～１４周，平均１１．５周；髋关节 就不切开复位，需要切开整复的尽量做到少剥离、小切口 ５］。 实用骨科杂志第１５卷，第３期，２００９年３月 根据“微创”及ＢＯ“生物学内固定”理念，笔者采用有限切开 结合股骨近端锁定加压钢板治疗股骨转子下长斜形骨折。该 固定，连接锁定成整体，不会产生晃动，螺钉松动的概率大大 降低。同时钢板和螺钉成一整体，锁定螺钉均匀承担所受应 力，对骨的切割就小，减少了螺钉穿出股骨头的发生率。在骨 质疏松和粉碎性骨折中，螺钉也有较好的结合力和抗拉力。 方法具有出血少、骨折愈合快、固定稳妥和并发症少等优点。 术前先在骨科手术床上牵引复位，利用“韧带整复原理”使附 着在韧带、骨膜上的碎骨片在软组织张力作用下复位，缩短 了手术时问，大大减少了出血。术中皮肤分段切开，骨折部位 对应皮肤不切开，对股外侧肌仅做部分切开，钢板在骨膜外 股外侧肌下方隧道通过，创伤小出血少。笔者采用的钢板是 根据股骨近端特点，充分考虑该部位骨折生物力学特点，特 别适合股骨转子下骨折的内固定。其近端与股骨近端干骺解 股骨近端锁定加压钢板比较适合于股骨转子下长斜形 骨折，手术出血少、创伤小，建立肌肉下隧道不剥离骨膜，固 定牢靠，适合临床应用。 参考文献： ［１］ 陈学明，周忠．动力髁螺钉治疗极不稳定型股骨粗隆 下骨折［Ｊ］．创伤外科杂志，２００４，６（６）：４１６－４１８． ［２］ 荣国威，翟桂华，刘沂，等．骨科内固定［Ｍ］．第３版． 北京：人民卫生出版社，１９９８：１０６—１０７． 剖相匹配，术中使骨折块与钢板靠拢即达到复位目的，使有 严重移位的粉碎骨折的复位变得简单。锁定加压钢板是根据 ＢＯ原则设计形成的，其固定骨折端的稳定性不依赖钢板与 骨表面的压力，钢板与骨表面存在间隙，结合有限切开，减少 了骨膜的剥离，最大限度地保留了骨折端的血供，降低了手 术创伤，有利于骨折愈合。股骨近端锁定钢板的近端有３枚 ［３］ 刘云鹏，刘沂．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功 能评定标准［Ｍ］．北京：清华大学出版社，２００２：２１７— ２１９． ［４３ 刘振宇，刘长贵，李强．ＰＦＮ与ＤＣＳ治疗股骨转子下 骨折的生物力学研究［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志， ２００６，２１（１２）：９７１—９７３． 松质骨螺钉成倒“品”字经过股骨颈成三维结构固定，避免了 单枚螺钉抗旋转差的缺点，对骨折近端有较强的固定作用。 锁定加压钢板其螺钉帽和钢板孔都带有螺纹，螺钉拧入钢板 孔对骨折进行固定的同时，钢板和螺钉之间通过螺纹进行了 Ｃ５］ Ｍｅｓｓｍｅｒ Ｐ，Ｒｅｇａｚｚ０ｎｉ Ｐ，Ｇｒｏｓｓ Ｔ．Ｎｅｗ ｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｆｏｒ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｔｉｂｉａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ （Ｉ ＩＳＳ／ＬＣＰ）［Ｊ］．Ｔｈｅｒ Ｕｍｓｃｈ，２００３，６０（１２）：７６２— ７６７． 收稿日期：２００８—１Ｏ－２９ 作者简介：王钧（１９６８一），男，主治医师，武汉市十一医院骨科，４３００７０。 （上接第１９１页） 跗外侧动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外 切口的最低点，因此是引流条放置的最佳位置。 参考文献： ｒ１］ Ａｂｉｄｉ ＮＡ，Ｄｈａｗａｎ Ｓ，Ｇｒｕｅｎ ＧＳ，ｅｔ ｎＺ．Ｗａｕｎｄ—ｈｅａｌ— ｉｎｇ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｐｅｎ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ 侧动脉供给。切Ｅｌ部位皮肤软组织血循环较差，术后容易发 生交角处及远侧创口的不愈合［。］。在不利的解剖因素下，作 到手术的微创是减少并发症的关键。外侧切口垂直支居腓骨 肌腱和跟腱中央，切口上端有腓肠神经在皮下通过。切口水 平支与足底表面平行且前端向上倾斜。而腓肠神经在下行过 程中，与外踝后缘最突出处的距离为（７±４）ｍｍ，在外踝下 方距外踝尖的距离为（１２±７）ｍｍｌ４］，腓肠神经再次与切口 相交的部位在水平支远１／３筋膜层，其深层为腓骨短肌腱。 在垂直足２ ｃｍ和水平支２ ｃｍ无重要结构，因此在此两段切 口及相交处可以直至骨质，然后以锐刀贴骨壁将皮肤及皮下 软组织应连同骨膜做全层剥离掀起皮瓣。在手术时以克氏针 ｏｆ ｃａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｆｏｏｔ Ａｎｋｌｅ Ｉｎｔ，１ ９９８，１ ９ （１２）：８５６－８６１． Ｅ２］ Ｂｕｃｋｌｅｙ Ｒ，Ｔｏｕｇｈ Ｓ，ＭｃＣｏｒｍａｃｋ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｏｐｒｅａｔｉｎｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｎｏｎｏｐｅｒａｔｉｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉｓｐｌａｕｅｄ ｉｎｔｒａ—ａｒｔｉｃａｌａｒ ｃａｌｃａｎｅｄ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：Ａ ｐｒｏｓｐｅｅｔｉｎｅ，ｒｃｍ— ｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｍｕｌｌｔｉｔｅｎｔｅｒ ｔｒｉｃｏｌ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ（Ａｍ），２００２，８４（１Ｏ）：１７３３—１７４４． ［３］ 黄洪斌，鲍丰，张根福，等．跟骨骨折术盾创口不愈合 原因分析及对策口］．中华创伤骨科杂志，２００５，７（３）： ２９４—２９５． Ｅ４］ 张本斯，王凡，王松，等．外踝术中腓肠神经和腓浅神 钻人距骨、骰骨和腓骨远端作牵引拉钩，避免人工牵引用力 不均、反复磨擦造成的损伤。术后均放置引流，防止血肿形 经的应用解剖［Ｊ］．四川解剖学杂志，２００２，１０（４）： １９３～１９５． 成。切口垂直支近端皮肤血运好，同时也是术后抬高患肢后 作者简介：张贵春（１９７２一），男，医师，济南军区总医院骨创伤外科，２５００３１。 收稿日期：２００８—１０—２８