核心制度日常监管督查细则

督查人员签名： 督查时间： 总得分：

督查项目 医 疗 核 心 制 度 主要内容要求 1.二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗，指质量管理委员会定或者成立专门部门（其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责日常管理工作；2.制定有医疗质量安全核心制度；3.有院、科二级培训及对制度执行情况督导检查与整改措施。 首诊医师不得拒绝诊治或推诿患者，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 主要评估标准 总分值 评价得分 组织管理 未成立医疗质量管理组织、无医疗质量安全核心制度不得分/项；制度不全、未开展培训、无院、5 科二级督导检查、无整改措施扣2分/项 首诊负责制度 三级查房制度 抽查1-2名医师，不知晓首诊负责制扣2分；检查急诊科，掌握首诊负责制和流程，落实不到位，扣2分/项。 5 会诊制度 1.住院（管床）医师每日查房至少2次；主治医师（医疗 组长）每日查房至少1次；（副）主任医师每周查房至少抽查2科室，不知晓三级医师查房制度扣2分。1—2次。2.病程记录患者入院48小时内（危重患者当日）抽查2科运行病历，未落实三级医师查房制度不有主治医师查房记录，72 小时内有副主任或主任医师查房得分；落实不到位扣1分/份。 记录。 1.邀请会诊科室掌握会诊指征，确定会诊方式。2.急会诊抽查科室会诊情况，急会诊未按规定时间到达、应在10分钟内到达；平会诊48小时完成。3.会诊意见应会诊记录不规范扣2分/项。 在病历中记录。 6 5 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 1.值班医师应按时接班，接受交班医师交办的医疗工作，值班期间值班医生不得擅自离岗。2.各主管医生或需要进行交班的医师，在下班前应对新入、急、危、重症、手术等患者进行交班。 3.值班医师将值班期间情况记录在交接班本中，每日晨会将患者情况重点及尚待处理的工作进行交班。 凡遇疑难病例、入院一周未明确诊断、治疗效果不明显或病情特别严重等病例，应进行疑难病例讨论。 查看交接班本记录，未执行交接班制度不得分；执行不到位扣2分/项。 8 查看科室疑难病例讨论登记本及病历记录，未落实疑难病例讨论制度不得分；记录不全、 疑难病例讨论制度落实不到位2分/项。 抽查危重患者病历2份，未执行危重病人抢救制度不得分；无病危通知单、病历中无抢救记录或记录不规范扣2分/项。抢救物品、仪器、设备不完整不规范扣2分/项；未定期进行急救知识培训扣1分 8 医 疗 核 心 制 度 急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 1.主管医师应及时与患者家属沟通，书面或口头（抢救时）告知病危并签字；医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明；2.抢救物品、仪器、设备定期检查，保持完好状态；1.抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录；定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。 中等难度以上手术应进行术前讨论，做好讨论记录。 8 检查术前讨论记录本、抽查2份手术患者病历，中等难度以上手术无术前讨论扣2分/份；术前讨论记录不规范扣2分/份。 1.死亡病例必须有死亡病例讨论记录。2.一般情况下应在无死亡讨论记录登记本扣4分；讨论记录落实不1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在到位2分。 24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 8 8 医 疗 核 心 制 度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 1.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2.禁止仅以房间或床号作为患者身份识别标志。3.对特殊患者使用腕带作为身份识别标识 1.严格执行《手术安全核查制度》；2.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作 在诊疗活动中，未执行“查对制度”，不得分；核查方式不规范扣2分。未对特殊患者使用腕带作为身份识别标识扣1分 抽查2名手术患者，未落实手术安全按全核查扣3分/例；手术安全核查不规范扣2分/例。 5 6 未实施动态管理扣2分、抽查2名医师不知晓手有手术分级管理制度.明确医师手术权限，实施动态管理。术权限扣2分/项；抽查2份手术病历，有越级手无越级手术或未经授权擅自开展手术。 术不得分。 1.严格执行危急值报告制度。 检验科无危急值报告登记本不得分；登记不全扣22.科室对危急值报告应有登记。 分；病房无危急值报告登记本、病历中无危急值3.医师接获危急值报告后应查看、分析、处理患者，并在报告、处理记录扣3分/项。 病程中记录。 1.制定抗菌药物临床应用分级管理制度（包括“非限制使用级、限制使用级、特殊使用级”三级管理）及分级管理目录，落实各级医师使用抗菌药物处罚权限。通过培训考未落实抗菌药物分级管理制度不得分；未实施动试合格取得各级处方使用权限，处方权限实行动态管理（每态管理、未培训授权、执行不到位扣2分/项。 年更新）；2.有越级使用管理制度，特殊使用级抗菌药物会诊制度及流程。3.门急诊不得使用特殊级抗菌药物 6 6 10 医 疗 核 心 制 度 临床用血审核制度 1.严格掌握输血指征。2.临床用血应与病人签署《输血及血液制品知情同意书》，做好输血前告知及输血前九项检查。 3.由经治医师申请填写临床用血申请单，主治及以上的医师审签；用血≥800ml-1600ml/≥4-8u，由科主任审签；用血超过1600ml，经医院审批后，方可使用。4.病历中有输血相关病程记录（包括输血前评估、输血过程记录、输血后评价、输血反应等全部录在病程记录中） 1.抽查2份输血患者病历，无指征输血、未与患方签署《输血及血液制品知情同意书》、无输血应做输血前九项检查、无输血病程记录完整或记录不全面扣2分/项。 2.在输血科抽查5张临床用血申请单，未落实临床用血审批制度或落实不到位扣2分/份。 6