吉林医学２０１２年８Ｈ第３３卷第２４期 ５２８ｌ 伴一过性单侧肩颈头部痛疼的１例，伴心悸气短４例，烦躁不安， 多汗、面色苍白的２例，其中血压升高的１１例，血压止常的８例， 血压下降的２例。 １，３辅助检查：本组２１例均行心电网检查，心电图正常５例，实 白（Ｅｌａｓｔｉｎ）在主动脉壁沉积进而使主动脉僵硬扩张，致中层弹 力纤维断裂、平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性并充满黏液样物 质。还有资料证明，主动脉中层的基质金属蛋白酶（Ｍｅｔｒｉｘ ｍｅｔａｌ ｐｒｏｔｅｉｎａｓｅ，ＭＭＰｓ）活性增高，从而降解主动脉壁的结构蛋白， 可能也是发病机制之一。 高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要促发因 素，约３／４的主动脉夹层患者有高血压，６０～７０岁的老年人发病 性心动过速的３例，Ⅱ、ｌｌ１、ａｖＦ导联ｓＴ段轻度抬高１１例，Ｖ．一Ｖ４ 导联ＳＴ段压低０．０５～Ｏ．１ ｍＶ ２例，２０例ＭＲＩ检查确诊分型。 １．４确诊经过：首诊医生误诊为冠心病心绞痛２例，肾绞痛１ 例，脑梗死１例，其余在查心电图后未发现心肌梗塞表现，立查 胸部ＭＲｊ被确诊。 率较高。 ＡＤ早期诊断及治疗直接影响患者的预后，基层医院条件有 限，检查设施不完善，临床首诊医生对该病的认识不足，加之 ＡＤ临床表现复杂性、多样性，极易造成对该病的误诊、漏诊， 引发不必要的医疗纠纷，基层医院的医生应提高对该病的认识， 注意三个ＡＤ的不相符：症状与体征不相符，胸痛与心电图表现 不相符，血压与休克表现不相符。在接诊危重患者后应根据患者 年龄及发病情况详细询问病史，仔细查体，一旦怀疑该病，在稳 定病情的同时常规急查心电图，如无心肌梗死表现，立即查胸部 ＭＲＩ，ＭＲＩ快速便捷无创，诊断率高，他可显示内膜瓣片及其全 貌，可以测得主动脉假腔的起始位置，内膜撕裂，真腔和假腔的 １．５治疗情况：患者早期均以内科保守治疗为主，绝对卧床休息， 予以杜冷丁止痛，对于血压升高者应用硝普钠、硝睃甘油静脉滴 注，对血压低者应用多巴胺升高血压，同时予以补液治疗，严格控 制血压在（１００～１２０）／（６０～７ｏ）ｍｍＨｇ（１ １Ｔｌｎｑ Ｈｇ＝０．１３３３ ｋＰａ）， 心率控制在６Ｏ～７０次／ｍｉｎ，应用美托洛尔、钙离子拈抗剂等口 服，以减低心肌收缩力，确诊的２０例患者ｌ例人院２ ｈ后猝死， １５例病情稳定后转上级医院治疗，１例因年龄较大，家人放弃治 疗自动出院，３例因家中经济拮据，无力支付介入治疗手术费， 在内科保守治疗好转后出院。 大小及假腔内的血栓，尤其是探查胸主动脉夹层的入口位置，假 ２讨论 主动脉夹层（ＡＤ）是一种严莺的心血管疾病，死亡率高， 约９６％的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛。如 不处理约３％猝死，两天内死亡约占３７％一５０％甚至７２％，１周内 ６０％～７０％甚至９ｌ％死亡。随着现代诊断技术的提高，证明该病 并不罕见。故急诊医师对该病的临床表现及发病机理要有清楚的 认识，提高警惕性，以减少误诊、漏诊。 腔内慢血流密度增加与真腔内无血流形成对比，提供真假腔局部 血流交通支的真假腔及主动脉壁的厚度等。尽快明确诊断，告知 患者或家属该病的风险，积极采取有效措施，挽救患者的生命， 杜绝医疗纠纷。 ３参考文献 ［１】陆再英，钟南山．内科学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８：３５２． 【２］孙艺，刘洪珍．主动脉夹层内科治疗３５例护理体会［Ｊ］．吉林医 学，２０１０，３ １（８）：１０８９． 该病的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊 样退行性变，部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血 管病，但大多数患者基该病因不清楚。研究资料认为囊性中层退 行性变是结缔组织的遗传性缺损，原纤维基因突变，使弹性硬蛋 【收稿日期：２０１２—０４—１１编校：苏建东】 腹腔镜手术治疗卵巢畸胎瘤４Ｏ例体会 于建林，沈云赋（江苏省滨海县仁慈医院妇产科，江苏滨海２２４５００） 【摘要］目的：探讨腹腔镜手术治疗卵巢良性畸胎瘤的临床体会。方法：回顾性分析腹腔镜手术治疗４０例卵巢良性畸胎瘤临床资 料，其中卵巢畸胎瘤剥除３４例，单侧附件切除６例。结果：４０例手术全部在腹腔镜下完成，成功率为１００％。其中１８例在剥除过程中发 生破裂，经大量温生理盐水冲洗，术后无～例发生化学性腹膜炎性腹痛。其余１６例均完整剥除，术后恢复好，治疗效果好。结论：腹 腔镜手术治疗卵巢良眭畸胎瘤，损伤小、术后疼痛轻，恢复快。 【关键词】腹腔镜；畸胎瘤 卵巢畸胎瘤手术是妇科临床常见的手术之一，腹腔镜卵巢畸 胎瘤手术，其突出的优点是切口小，疼痛轻，术中出血少，恢复 快，住院时间短。现将２００９年４月～２０１２年４月完成的腹腔镜手术 治疗卵巢畸胎瘤４０例临床情况报告如下。 １．１一般资料：２００９年４月 ２０１２￣ｖ：：４月，我院共进行腹腔镜卵巢良 性畸胎瘤手术４Ｏ例，年龄２２～７６岁。其中卵巢畸胎瘤剥除３４例，单 侧附件切除６例。手术指征：附件混合性包块。患者术前均作心 电图、胸片、血生化、血尿常规、肿瘤标志物等检查。术前病例 选择标准：无手术禁忌证，肿瘤标志物检查正常。 １．２手术方法：①麻醉：４０例患者ｆ｛】，２２例采用气管插管静脉 １资料与方法 ５２８２ 全身麻醉，１ ８例采用连续硬膜外麻醉；②三孔法：常规消毒铺巾 后，自脐轮上方或下方向脐盘方向纵形切开皮肤长约１ ｃｍ＿￣Ｏ．５ Ｃｌｌ＇ｌ 作为腹腔镜头孔，左下腹反麦氏点无血管处取１锄作主操作孔， 右下腹麦氏｜ 无血管处取０．５ ｃｍ作副操作孑Ｌ；③附件切除：常规 探查后，有粘连先分离粘连，恢复正常解剖关系，用１号可吸收 线制成线圈套扎瘤蒂，单级电凝切除或双极电凝后剪除患侧附 件；或单级电钩打开腹膜反折，钛夹夹闭卵巢动静脉后，单级电 凝切除或双极电凝后剪除患侧附件；或７号丝线结扎卵巢动静脉 后，同上法处理患侧附件；④卵巢畸胎瘤剥除：常规处理同上， 助手用无损伤抓钳固定肿瘤，用单级电钩或剪刀或双极电凝钳 于卵巢表面距卵巢门２—３ ｃｍ较薄弱处，沿卵巢纵轴方向打开包 膜，钳夹提起切口上缘的肿瘤包膜边缘，钝性分离并剪开包膜， 逐步扩大切口呈半球状，达囊肿周径的１／２～２／３，操作钳横向提 起肿瘤包膜边缘，反方向卷入包膜，另一钳背或吸引器管以相反 的方向下压瘤体，分离瘤体与包膜，必要时用钳或剪分离粘连， “卷地毯”式剥除瘤体。剥离肿瘤过程中，如有破裂应吸净流出 物，并用温盐水反复冲洗腹腔，因为油脂用温溶液可以使脂肪乳 化，便于吸引器吸出，达到彻底清洗腹腔的目的…。边剥离肿瘤 包膜边缘边用双极电凝止血，因为双极电凝对卵巢皮质损伤小， 可防止术后卵巢功能早衰，而且边剥边止血看得清，止血彻底 ； ⑤取出标本：从１ ｃｍ鞘卡取出标本，本院用七号半橡胶手套（包 块直径小于６ ｃｍ，清水洗去滑石粉）或一次性引流袋（包块直径 大于６ ｃｍ）制成标本袋，术者和助手相互配合，将包块置于标本袋 后，钳夹袋口连同鞘卡一起牵出腹壁切口，先吸去囊内油脂，再慢 慢钳出毛发、骨骼等组织；⑥术后常规补液、抗生素预防感染。 ２结果 ２．１手术情况：本组４Ｏ例患者，２２例采用气管插管静脉全身麻 醉，ｌ８例采用连续硬膜外麻醉。４ｏ例手术中，均顺利完成腹腔镜手 术，无一例中转开腹，无术后手术并发症，手术时间３Ｏ～９５ ａｒｉｎ， 平均４５ｍｉｎ，住院时间３～５ｄ，平均４ｄ。 ２．２病理诊断：３４例畸胎瘤标本及６例附件标本，病理结果均为 成熟囊性畸胎瘤。 ２．３手术并发症及处理：本组４０例患者中，无一例手术并发症 发生，术后均体温正常，复查ｍ像正常后予出院。 ３讨论 卵巢畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤，可发生于任何年龄，以 ２０～４Ｏ岁居多，其治疗以手术为主。腹腔镜手术具有损伤小、出 血少、住院时间短、恢复快等优点，腹腔镜手术治疗卵巢畸胎瘤 吉林医学２０１２年８月第３３卷第２４期 是安全、可行的 】。具体表现：①术中出血少，住院时间短；② 腹部疤痕小；③腹腔镜技术创伤小，对卵巢功能影响小；④可减 少肠粘连、盆腔粘连等远期并发症的发生。 畸胎瘤在剥除过程中仍有较高的破裂率。我们认为，避免 肿物破裂的关键，是打开卵巢皮质后，找到卵巢与畸胎瘤之间的 解剖层次，且卵巢的切口应够大，利用钝性分离或水分离，容易 完整地剥除畸胎瘤。为减少囊肿剥破导致腹腔污染的机会，有报 道先将取物袋放入腹腔，将患侧卵巢肿物整个装入袋中，之后穿 刺抽出囊液，再行剥除手术，但实际操作可能并非易事。还有报 道一旦囊肿破裂，立即用温生理盐水反复冲洗囊内物之后再剥除 囊壁。也有术者在剥除囊肿前即先用粗针行囊肿穿刺、抽液，并 注入温生理盐水反复冲洗、抽吸，然后再行剥除术。但我们是力 争完整剥除肿物，对囊肿较大的用一次性引流袋制成标本袋取标 本。取标本时也应注意防止肿瘤囊内液外溢污染腹腔，遇囊内容 物有较大骨骼时，可在腹腔镜监视下用１０ ｍｍ套管针直接经阴道 后穹窿穿刺，取出标本，或适当扩大切口取出。 一侧卵巢畸胎瘤，对侧卵巢的处理：由于约有１／６的畸胎瘤 累及双侧卵巢，而且小型畸胎瘤常位于卵巢深部，外观不易察 觉，所以一般认为，对一侧畸胎瘤患者应常规剖视探查对侧卵 巢，即使是外观正常的对侧卵巢。但腹腔镜手术使用的都是电器 械，打开卵巢对卵巢有一定的损伤，还会导致卵巢周围组织粘 连，所以我们对外观形态、大小正常的对侧卵巢未进行常规剖视 探查，术后随访，尚未发现对侧卵巢病变者，但时间尚短，远期 仍未确定。 腹腔镜治疗卵巢畸胎瘤的并发症及防治：虽然我们治疗的４ｏ例 患者中无任何并发症发生，但腹腔镜治疗卵巢畸胎瘤和其他腹腔 镜手术一样，还是有可能发生一系列并发症的。如：畸胎瘤破裂 后化学性腹膜炎、穿刺口出血、皮下气肿、肠管损伤、输尿管损 伤、术中术后感染等，我们术中注意解剖层次，注意电器械的操 作原理及方法，细心操作，４０例患者无一例并发症发生。 本文结果证明，腹腔镜手术治疗卵巢畸胎瘤是一种住院时间 短、 出血少、并发症低、术后恢复快的治疗方法。 ４参考文献 【１］曹泽毅．妇产科学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２０１０：５２８ 【２】李光仪，陈露诗．妇科腹腔镜操作手册【Ｍ】．北京：人民军医出版 社，２００９：１０９． ［３段华．３］微创妇科全真手术 ．南京：江苏科学技术出版社，２００８：１７５． ［收稿日期：２０１２—０６—３０编校：苏建东】