山东医药２０１２年第５２卷第２０期 ２ １例鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血 总结分析 张政，王勇利，孙金杰，覃颖，陆锦龙，周日晶，司勇锋 （广西壮族自治区人民医院，南宁５３００２１） 摘要：目的研究鼻咽癌治疗后发生鼻咽大出血的原因及抢救措施。方法本文收集２１例经病理证实的鼻 ９例抢救成功，８ 后鼻孔填塞、血管栓塞术 咽癌治疗后鼻咽大出血患者，抢救方法主要包括前后鼻孔填塞、数字减影动脉造影栓塞术。结果例行数字减影动脉造影，结果表明出血是与肿瘤侵蚀颈内动脉和上颌动脉有关。结论关键词：鼻咽肿瘤；出血；血管造影术，数字减影；栓塞 中图分类号：Ｒ７３９．６ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１２）２０－００６６－０２ 是目前可行的主要止血措施，尽快找到具体出血血管并进行栓塞才能达到真正止血的目的。 鼻咽癌治疗后大出血是指鼻咽癌治疗后鼻咽部 在短时间内出血迅猛或出血源源不断累计出血量较 大者，通常认为一次出血量超过１００ ｍＬ或一次持续 出血量超过３００ ｍＬ均为大出血¨ 。本症情况大多凶 鼻咽部，避免持续出血。如出血仍不止，应选择数字 减影动脉造影（ＤＳＡ），查明责任血管，用不锈钢圈（或 明胶海绵）进行血管栓塞。②对于一次性出血量较大 的大量出血：由于短期内大量鲜血涌人鼻腔及口腔， 进而会出现呼吸异常，必要时需立即行气管插管，气 管插管不能者行气管切开术，同时紧急行ＤＳＡ，明确 险危急、病死率高，本文通过回顾分析２１例鼻咽癌放 疗后发生鼻咽部大出血的Ｉ临床资料，就判断出血原 因、提高抢救的成功率及治疗效果进行分析探讨。 １资料与方法 出血部位及出血动脉，以明胶海绵、弹簧钢圈及可脱 球囊等材料进行选择性血管造影栓塞术。 ２结果 １．１ 临床资料２００７年１月一２０１１年１月收治于 我科的鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血患者２１例，其中 男ｌ５例、女６例，年龄２６—７２岁、中位年龄５３岁。 鼻咽部大出血发生的高峰期分别位于放疗后８个月 前后以及放疗后１０ ａ左右。１３例（６２％）患者检查 时均发现鼻咽部组织糜烂或坏死，同时在ＣＴ或 本组２１例患者，治愈９例，好转５例，死亡７例。 对９例治愈者随访１～１２个月，有１例患者出院后７ 个月再次发生鼻咽部出血，其余患者未见再次出血；５ 例好转者系经凡士林纱条填塞后出血减缓，或者血管 造影后发现责任血管，进行血管栓塞后出血停止；７ 例死亡者中，包括２例反复出血，均因填塞法难以控 制，不愿或未及时行ＤＳＡ，短时间内死亡。 ３讨论 ＭＲ／检查时发现颅底骨质有破坏，包括１ １例咽旁隙 和颈动脉鞘区受累、２例颅底颈动脉管周围受累；首 诊临床分期：Ⅱ期４例（１９％），Ⅲ、１Ｖ期１７例 （８１％）（鼻咽癌９２福州分期）；８例（３８％）患者经 病理确诊复发而接受二程放疗；其中１７例（８１％） 患者存在不同程度的张口困难，平均门齿间距２．２４ 鼻咽癌治疗仍以根治性放疗为主，但在射线杀 伤鼻咽部肿瘤细胞的同时，病灶邻近的正常组织和 器官也不可避免会遭受放射性损伤，局部组织纤维 化、血管脆性增高，组织溃疡坏死。鼻咽癌患者放疗 ＣｌＴＩ，间距最窄者仅０．５ ｃｍ；９例（４２．８％）患者伴有 不同程度的放射性脑病及颅神经损伤。 １．２治疗方法在止血抢救过程中，首先要保证上 呼吸道的通畅，随时吸出咽喉部的积血，避免大量积 血进人气管而阻塞呼吸道，迅速建立静脉通道；同时 应用镇静剂、止血药、扩容升压、抗生素等对症支持治 疗；此外还要根据出血的凶猛程度作出判断：①对于 后可出现鼻腔、鼻咽部黏膜黏液分泌量减少，黏膜干 燥，鼻腔、鼻咽部自洁功能差，进而导致鼻一鼻窦炎 及鼻咽部分泌物潴留、感染，炎症腐蚀形成大范围组 织坏死、溃疡，甚至可侵蚀鼻咽部大血管，导致致命 性大出血。在本组病例中，其中１３例患者在检查时 发现鼻咽部白膜、糜烂或坏死，同时在ＣＴ或ＭＲＩ检 查时发现颅底骨质有炎症侵蚀破坏。 出血不大的持续性出血：选用单腔或双腔气囊（充气 或注水）或使用凡士林纱条行前后鼻孔填塞快速填塞 ６６ 鼻咽癌复发再治疗也是导致鼻咽部大出血的原 山东医药２０１２年第５２卷第２０期 因之一。廖遇平等 报道病例中复发再治疗后鼻 咽部大出血占７７．８％（３５／４５）。本组病例中，８例 患者经病理确诊复发而接受二程放疗，其中有６例 管栓塞，可取得较满意的止血效果 ｊ。目前认为， ＤＳＡ检查和选择性动脉栓塞是临床上诊断治疗鼻 咽癌放疗后大出血的一种安全有效的方法。但应考 出现了鼻咽部黏膜坏死、６例出现了鼻咽部颅底骨 坏死、５例出现了颈内动脉区域的坏死损伤；推测可 能的原因为复发肿瘤侵犯部位更广泛，放疗区域面 虑到鼻咽、鼻腔有丰富的侧支循环，颈外动脉各分支 交通变异，或与对侧吻合，同时当出血迅猛时，要求 ＤＳＡ室立即抢治，对人员、技术及经济能力要求高， 限制了该方法在凶猛大出血时的应用。本文２１例 积及剂量亦随之增大，放疗损伤即更为严重。 我们同时发现本组病例鼻咽部大出血发生的高 峰分别位于放疗后８个月前后及放疗后１０ ａ左右， 患者中共有８例患者进行了该项检查，发现颈内动 脉假性动脉瘤３例，出血点位于单侧或者双侧上颌 尤其是前者，病死率极高。本组病例中，首诊临床分 期Ⅱ期４例，占１９％，ＩＩＩ和Ⅳ期共１７例，占８１％。 本研究认为可能与该类患者鼻咽部局部临床分级较 晚，鼻咽部局部放疗剂量较大有关，对于该类患者应 密切关注其放疗后８个月内鼻腔出血的情况。近期 立体定向放射治疗及适型调强放疗在临床上得到了 广泛的应用，该方案提高了局部残存和复发鼻咽癌 的治疗效果，然而也有研究表明同时增加了放疗后 鼻咽部出血的概率 。 鼻咽癌放疗还可引起颞颌关节及咬肌纤维化，导 致张口困难、齿距缩小等并发症；可引起放射性脑以 及颅神经的损伤 ，ｏ ，尤以舌下神经、喉返神经和舌咽 神经多见，以致患者咽部感觉以及咽反射迟钝、甚至 消失，导致患者出血容易出现因误吸引起的窒息。鼻 咽癌患者出血迅猛、突然，血液倒流人气管，所以抢救 的关键在于首先保证呼吸道的畅通。对于鼻咽部大 出血的处理：在临床上可根据出血量、出血次数以及 鼻咽坏死情况和颅底的破坏情况来评估病情。对近 期有鼻腔、口腔先兆性出血，出血量逐次增多以及鼻 咽、颅底的骨质破坏累及邻近颈部大血管患者，因患 者放疗后出现不同程度张口困难，并且因鼻腔、鼻咽 腔出血，给经口、经鼻气管插管均带来很大困难，因此 应积极准备紧急气管切开，并备好吸引器，同时做好 输血准备。如发现紧急大出血，充分的准备和熟练的 鼻咽填塞、气管插管及气管切开等抢救技术至关重 要。对严重张口困难及后鼻孔闭塞的患者，应积极建 议患者作预防性的气管切开，以保持呼吸道通畅。在 抢救过程中，水囊压迫止血具有填塞快捷，调整体积 及张力方便等优点，可较快控制出血势头，对于张口 受限者尤为适用 。同时，在出血严重时，在患侧第 ６颈椎平面处将颈总动脉向颈椎横突方向压迫，可使 血流减弱，为进一步抢救创造条件。 ＤＳＡ是２０世纪末发展起来的新技术，对于放疗 后鼻及鼻咽部大出血患者，采用动脉造影明确出血 部位及出血动脉，以明胶海绵、弹簧钢圈及可脱球囊 等材料进行选择性颈内动脉或颈外动脉及其分支血 动脉者３例，未能明确出血血管者２例。 对于治疗效果，鼻咽癌放疗后合并鼻咽大出血 的预后不佳 Ｊ。本组２１例，治愈９例，好转５例，死 亡７例。７例死亡患者中包括２例反复出血，均因 填塞法难以控制，短时问内出血迅猛死亡；虽然７例 死亡者均不同意行尸解死因分析，但临床观察这７ 例死亡者均为呼吸先停，随后心跳停止，由此判断窒 息死亡较失血导致循环衰竭死亡可能性大。 综上所述，鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血原因可能 有：鼻咽癌放疗后鼻咽感染以致颅底骨髓炎或无菌性 放射ｆ生骨坏死，骨质内血管出血；放疗后正常组织纤维 化，所放射区域血管弹性差，血管壁变脆，一旦血管有 破口自主修复不能；肿瘤复发侵及鼻咽旁大血管。但 本组病例数较少，对具体出血原因、抢救治疗措施、愈 后情况等尚需进一步扩大病例数进行系统总结分析。 参考文献： ［１］陈梅，林色南，张瑜．鼻咽癌大出血５４例处理分析［Ｊ］．中国肿 瘤，２００１，１０（１０）：６１５－６１６． ［２］廖遇平，洪继东，王学伟，等．鼻咽癌放疗后鼻咽大出血４５例分 析［Ｊ］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，２００４，１（１０）：２８－２９． ［３］赵水喜，王迎选，崔书祥，等．局部残存和复发鼻咽癌立体定向放 疗后诱发鼻咽出血［Ｊ］．中华放射医学与防护杂志，２００３，２３ （４）：２７８－２７９． ［４］Ｋｏｄａｎｉ Ｎ，Ｙａｍａｚａｋｉ Ｈ，Ｔｓｕｂｏｋｕｒａ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ ｂｏｄｙ ｒａｄｉ— ａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ ｔｕｍｏｒ：ｄｉｓｅａｓｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ａｎｄ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｒｅｓ（Ｔｏｋｙｏ），２０１１，５２（１）：２４－３１． ［５］Ｚｈａｏ ＪＱ，Ｌｉａｎｇ ＢＬ，Ｓｈｅｎ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ （ＭＲＩ）ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｏｆ ｔｅｍｐｏｒａｌ ｌｏｂｅ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ａｊ Ｚｈｅｎｇ，２００３，２２（１１）：１２０９—１２１３． ［６］Ｄｈａｎａｃｈａｉ Ｍ，Ｔｈｅｅｒａｐａｎｃｈａｒｏｅｎ Ｖ，Ｌａｏｔｈａｍａｔａｓ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ ｒａｄｉｏｓｕｒｇｅｒｙ／ｒａｄｉｏｔｈｅｒａ— ＰＹ［Ｊ］．Ｊ Ｍｅｄ Ａｓｓｏｃ Ｔｈａｉ，２００１，８４（１２）：１７２９—１７３７． ［７］左可军，陈伟雄，王跃建．鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血２５例的抢 救和治疗［Ｊ］．Ｉ 床耳鼻咽喉科杂志，２００３，１７（５）：３１０－３１１． ［８］Ｗｏｎｇ ＧＫ，Ｃｈａｎ ＫＫ，Ｙｕ ＳＣ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｒｏｆｕｓｅ ｅｐｉｓｔａｘｉｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｒｒａｄｉａｔｅｄ ｆｏｒ ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＡＮＺ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００７，７７（４）：２７０－２７４． ［９］王洪乾，李燕风．鼻咽癌放射治疗后鼻咽部大出血１１例分析 ［Ｊ］．中华放射肿瘤学杂志，２００１，１０（２）：８７． （收稿日期：２０１１＿０８ ９） ６７