单孔胸腔镜肺段切除术在老年非小细胞肺癌中的应用

单孔胸腔镜肺段切除术在老年非小细胞肺癌中的应用冯锐袁冯袁邹宗望袁吕振业袁戈洁梦渊温州市人民医院袁浙江温州325000冤

揖摘要铱目的探讨单孔胸腔镜肺段切除术在65岁以上老年非小细胞肺癌渊NSCLC冤患者中的临床应用情况遥方法回顾性分析45例单孔胸腔镜下行肺段切除术治疗的老年NSCLC患者袁于患侧腋前线第4肋间或第5肋间作一个长约2.5耀4.0cm的切口袁胸腔内所有操作均经该切口完成遥观察其手术时间尧术中出血量尧疼痛评分等袁总结单孔胸腔镜在老年NSCLC患者中行肺段切除术的操作要点遥结果本组手术时间渊145依35冤分钟袁术中出血量渊130依65冤mL袁术后24小时疼痛评分渊3.5依1.5冤分袁术后拔胸腔引流管时间渊4.8依2.7冤天袁术后住院时间渊8.6依2.3冤天袁术后并发症8例渊17.8%冤袁其中肺部感染3例尧肺漏气时间过长及快速性心房颤动各2例尧咯血1例袁本组45例均痊愈出院袁随访半年均无肿瘤复发及转移遥结论年龄并不是非小细胞肺癌患者单孔胸腔镜肺段切除术的手术禁忌证袁对于跃65岁尧肿瘤长径臆2cm的老年NSCLC患者袁单孔胸腔镜肺段切除术具有临床推荐性袁但严格的围术期处理是安全有效施行手术的必要保障遥揖关键词铱老年肺癌曰非小细胞肺癌曰肺段切除术曰单孔胸腔镜近年来袁随着我国人口老龄化的加速袁老年人肺癌的发生率亦逐年增高遥老年人多伴有多脏器功能退变尧合并较多基础疾病尧机体免疫力低等情况袁增加了传统肺癌手术并发症发生的风险遥目前袁单孔电视胸腔镜手术渊video-assistedthoracoscopicsurgery袁孔术式相比袁单孔VATS肺段切除术难度大袁临床尚未广泛开展袁单孔VATS用于老年肺癌肺段切除术的研究则更少遥为此袁本文回顾性分析了本院45例老年肺癌患者单孔VATS下行肺段切除术的临床资料袁报道如下遥11.1

资料与方法一般资料

选取2017年10月-2018年11

VATS冤在胸外科手术中的应用日趋增多遥与传统多

癌曰渊3冤无法行楔形切除的磨玻璃结节渊GGO冤或无法保证楔形切除切缘距离超过2cm遥45例中男28例袁女17例袁年龄65-83岁袁平均渊72.6依7.8冤岁遥其中17例合并高血压袁11例合并糖尿病袁两者兼有7例袁8例合并慢性支气管炎袁6例合并冠心病袁其中2例为心脏支架置入术后遥1.2

方法

术前常规行肺结节三维重建袁观察肺

结节所在的支气管和血管遥个别结节较小术中估计定位困难或结节为GGO者术前用CT定位袁穿刺倒钩针在病变部位作标记遥静脉吸入麻醉袁双腔气管插管袁单肺通气遥患者取侧卧体位袁一般上叶肺段切除取腋前线第4肋间切口袁下叶肺段切除取腋前线第5肋间切口袁作一个长约2.5耀4.0cm的切口袁置入切口保护套袁胸腔镜的镜头以及胸腔内所有的操作均经该切口完成遥先检查病变肺部的情况袁明确肺结节的位置以及拟切除的肺段遥根据术前三维成像游离并处理目标肺段动脉尧肺段静脉曰游离出段支气管袁确定后给予离断袁肺段静脉如果辨别困

月本院实施单孔VATS肺段切除术治疗老年非小细胞肺癌渊NSCLC冤患者45例遥纳入标准院渊1冤诊断和治疗均符合NSCLC的分期标准[1]及临床指南[2]曰渊2冤肿瘤长径臆2cm的T1N0M0周围型非小细胞肺

基金项目院温州市科学技术局公益性社会发展渊医疗卫生冤科技项目渊Y20170450冤

浙江实用医学2019年10月第24卷第5期ZhejiangPracticalMedicineOctober袁2019袁Vol.24袁No.5

窑349窑难且不影响肺段支气管游离也可不处理遥嘱麻醉师低压通气膨肺袁静待10分钟左右以判断肺段间隙遥腔镜切割缝合器可处理肺段间裂尧段支气管以及较粗的肺段血管袁细小动静脉可采用超声刀尧ham-o-loc浸润或腺结癌扎袁多种行纵方隔法淋巴结灵活处采理样遥曰如对果于为原位浸润腺性癌腺或癌微尧类癌或黏液腺癌则系统性清扫纵隔淋巴结遥左肺清扫5尧6尧7尧8尧9尧10组淋巴结袁右肺清扫2R尧4R尧7尧8尧9尧10组淋巴结袁并注意保护喉返神经遥2

结果

术袁145例例行左中上43肺例固顺有利段完切除成单孔时在游VATS离尖肺段段动切除

脉段时不慎破裂出血袁中转开胸止血曰1例行右肺上叶后段切除术时因胸腔广泛粘连行辅助切口遥手术时间70耀250分钟袁平均渊145依35冤分钟曰术中出血量602-6耀500mL3-12分天袁袁平袁平均平均渊均渊3.5渊4.8依130依1.5依2.7冤65冤分冤天曰mL曰术后曰术后术后拔住胸腔VAS院时引疼痛间流管评5-16时分天间平均渊8.6依2.3冤天遥切除肺段的类型院右侧23例袁包袁括尖段切除术6例袁背段切除术5例袁尖后段切除

术4例袁后段切除3例袁前基底段切除术2例袁前段切除术2例袁尖前段切除术1例遥左侧22例袁包括固有段切除术9例袁尖段切除术4例袁舌段切除术切除3例袁术尖1后例段袁切除后段术切除2例术袁3尖例前段遥术后病切除术理类2型例院袁原位前段腺癌12例袁微浸润腺癌16例袁浸润性腺癌渊Ia期冤14所有例淋巴结袁鳞癌尧病类理癌均渊Ib为期阴冤尧性黏液腺遥术后癌主要渊Ia并期发冤各症有1例院肺遥部感染3例袁肺漏气时间过长渊跃7天冤2例袁咯血2例袁快速性心房颤动2例袁共8例渊17.8%冤遥经抗感染尧胸腔持续引流尧药物治疗心律失常等及时有效的术后治疗袁45例均痊愈出院遥所有患者出院后随访半年袁均无肿瘤复发及远处转移遥3

讨论

老年肺癌患者因合并肺外基础疾病明显增加及多脏器功能退变尧术后恢复慢等特点袁行标准的VATS能较差下的肺老叶年切除肺癌术患者有一袁因定此的风在临床险袁特应用别是中心肺功受到一定的限制[3]遥近年来袁有文献[4-5]报道在老年NSCLC患者中行亚肺叶切除术可获得与肺叶切除术类似的疗效遥甚至有学者提出VATS亚肺叶切除术治疗老年NSCLC患者的近期临床疗效更值得肯定袁并推荐其作为临床首选手术方式[6]孔VATS肺段切除术治疗老年NSCLC遥为此袁患者的临床本文研究单应用价值遥

与多孔VATS相比袁单孔VATS优点为院渊1冤有效减少了手术创伤袁减轻了患者术后疼痛及手术瘢痕[7]的局曰渊部2显冤肺段露更切除清晰术袁尤主要是其对上局纵部隔操显作露袁有单孔明显VATS的优势曰渊3冤视角好袁和开胸直视下的视野角度相同遥但是袁单孔VATS技术也有难度和缺点院渊1冤肺气肿肺萎陷欠佳或胸腔小的患者单孔VATS视野暴露困难袁对术者及助手扶镜要求更高曰渊2冤由于腔镜镜头及所有器械均由一个孔伸入操作袁器械相互干扰袁增加了手术难度袁从而延长了手术时间袁但是随着不断的实践积累后袁本组手术时间70~250分钟袁平均渊145依35冤分钟袁与其它文献[8]报道时间相比并没有明显延长遥另外袁本组单孔VATS肺段切除术后的并发症发生率为17.8%袁与近年来文献[9]报道的11.5%耀25%相似遥术后有3例并发肺部感染袁可能与术前合并慢性支气管炎尧肺气肿尧糖尿病等疾病尧术后卧床时间过长尧主动咳嗽排痰欠佳等有关袁经术后给予有效抗生素尧合理镇痛尧翻身拍背等袁并鼓励患者主动咳嗽排痰尧早期下床活动等良好的围手术期处理袁并发症均得到改善遥

单孔VATS肺段切除术的手术步骤和肺叶切除术相同袁但是由于不同个体之间肺段解剖结构的复杂性和变异性较肺叶多袁使肺段切除术的难度大于肺叶切除袁特别是老年肺癌患者袁很多合并严重的肺气肿袁肺过度膨胀袁不易萎陷袁一些特殊肺段的切除以及肺段平面的确定仅凭肉眼观察较难确定肺段平面遥作者在术前行肺结节三维重建袁以判断目标血管和支气管遥肺段切除的关键点和难点是解剖和处理肺段支气管遥处理肺段血管的目的是为了

窑350窑浙江实用医学2019年10月第24卷第5期ZhejiangPracticalMedicineOctober袁2019袁Vol.24袁No.5

暴露游离肺段支气管袁肺段动脉可以采用结扎尧ham-o-loc或STAPER多种方法灵活处理袁处理难度小曰肺段静脉则变异较多袁且肺静脉只有一套回流系统袁如果处理得太多或错误判断袁会导致血液回流受阻袁引起肺淤血袁表现为持续咯血遥作者总结袁术中肺段静脉如果解剖困难且不影响段支气管显露袁尽可能保留曰如不用单独游离肺段静脉袁如上叶尖尧后段和下叶背段袁也可顺利切除肺段遥

综上所述袁老年肺癌患者的年龄并不是手术禁忌袁通过严格的围术期管理尧合理的术式选择袁老年肺癌患者手术治疗也可以取得满意的疗效遥对于年龄大于65岁尧肿瘤长径臆2cm的老年NSCLC患者袁单孔胸腔镜肺段切除术具有临床推荐性遥但严格的对于有各种慢性病的患者袁术前应给予严格的血围术期处理是安全有效施行手术的必要保障[10]遥

分期解读.中华胸部外科电子杂志袁2016袁3渊2冤院70-76.[2]王书航袁王洁.2018年V3版NCCN非小细胞肺癌指南更新要点解读.华西医学袁2018袁33渊4冤:388-392.[3]GaudetMA袁D爷AmicoTA援Thoracoscopiclobectomyfornon-smallcelllungcancer援SurgicalOncologyClinicsofNorth黄麟袁郑斌袁陈椿袁等.探究单孔胸腔镜应用于高龄非小细肺癌杂志袁2018袁21渊4冤院45-53.America袁2016袁25渊3冤:503-513.[4]胞肺癌患者的临床疗效院肺叶尧肺段及两者对比分析.中国[5]任清泉.高龄患者早期非小细胞肺癌手术方式对预后影响56-59.的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志袁2015袁22渊10冤:[6]李志国袁马会袁石晓鹏.电视胸腔镜下亚肺叶切除治疗高龄非小细胞肺癌患者的近期疗效及远期预后生存分析.河北医药袁2018袁40渊17冤院91-94.McElnayPJ袁MolyneuxM袁KrishnadasR袁etal援Painandre鄄[7]coveryarecomparableaftereitheruniportalormultiportEurJCardiothoracSurg袁2015袁47渊5冤院912.video-assistedthoracoscopiclobectomy院anobservationstudy援[8]毛争春袁沈韦羽援单中心连续3l例全胸腔镜肺段切除术治渊2冤院107.压尧血糖监测及控制袁并戒烟尧加强呼吸功能锻炼尧纠正营养不良曰术后采取有效镇痛尧鼓励患者主动咳嗽尧给予超声雾化吸入等方法可减轻相应的肺部并发症遥

参考文献

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