妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度。遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估制度》由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定.整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度,并对临床医师的手术实行分级管理,按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况,反馈、改进。

检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误.术中手术操作规范,输血规范，意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理.提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工

作规范,加强术前、术中、术后环节控制力度，建立重大手术术前讨论、医患沟通谈话、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度要求全面、细致。病历中详细记载准确记录。

检查标准4：麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察.

考核方法及改进措施:麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点：术前查房与术后访视,针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准,建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性.

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.

考核方法及改进措施:明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当、知情同意书完备.由科主任负责对本科室落实、执行十六项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6：落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责,逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量能确定各级医师查房时间,由质控、医务处不定期参加各科室、

各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实.

检查标准7：规范治疗，合理用药,严格按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导手术部位感染的预防,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南.

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室内抗菌素应用，I类切口手术患者原则上不预防使用抗菌药物，特殊情况需要预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（Ⅰ类手术切口预防性使用抗菌药物比例≦30%），乳腺疾病手术原则上不预防使用抗菌药物。

由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录.

检查标准8：有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危重症抢救成功率须≥90%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度.并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9: 采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院. 考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日.手术科室实行节假日正常排手术制度.规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见,积极备术.

检查标准10：有“非计划再次手术”相关管理制度与流程，将控制“非计划再次手术”作为科室质量评价的重要指标。

考核方法及改进措施:查看科室有关记录本及“非计划再次手术”报告单,定期进行原因分析、总结，有效控制非计划再次手术，实现持续改进。

检查标准11：对住院超过30天的患者加强管理,作为大查房重点，进行登记上报,并有分析评价记录。

考核方法及改进措施：查看上报表及科室住院超过30天患者记录本，要求作为科内重点患者进行管理，必要时进行讨论，有分析、评价、改进措施。