下肢深静脉血栓的介入治疗_张希全

#233#

Interventionaltherapyfordeepvenousthrombosisoflowerlimb

ZHANGXi-quan

1*

,LINGBao-cun,ZHUWei,DONGGe,YUANLei

2111

(1.CenterofInterventionalCardiology,2.DepartmentofGeneralSurgery,PLA148thHospital,Zibo255300,China)[Abstract] Objective Toobservetheeffectofinterventionaltherapyonlowerextremitydeepvenousthrombosis(LED-VT)1Methods Twohundredandthirty-sevenpatientswithLEDVTwereincludedinthestudy1Permanentandtemporaryinferiorvenacavafilterwereperformedin102,11patients,respectively1Thrombolysisbyindwellingcatheterwasinitiallyinvolvedin151patientsandother86subjectsreceivedthetreatmentonthebasisofthrombosiscrashingandabsorbing1PTAwithorwithoutstentingwasperformedon26and37patients,respectively1Results Effectiverateofinterventionaltherapywas97189%1Conclusion Combiningwiththrombolysisbyindwellingcatheter,thrombosiscrashingandabsorb-ingorPTA,percutaneoustransluminalinterventionaltherapyshowsfavorableeffectforLEDVT1[Keywords] Venousthrombosis;Inferiorcavalfilter;Interventionaltherapy

下肢深静脉血栓的介入治疗

张希全1*,凌宝存2,朱 伟1,董 戈1,袁 磊1

(1.解放军148医院介入心内科,2.普外科,山东淄博 255300)

[摘 要] 目的 探讨下肢深静脉血栓(LEDVT)介入治疗的效果。方法 237例LEDVT患者接受下肢静脉造影和介入性治疗,其中102例植入永久下腔静脉滤器(IVCF),11例植入临时IVCF;151例血管内留置导管溶栓;86例导管血栓碎吸基础上导管溶栓;26例股、髂静脉单纯PTA,37例并支架植入。结果 介入治疗有效率97189%,肺栓塞(PE)13例,经介入溶栓均抢救成功。结论 经皮经腔介入治疗LEDVT疗效较好。使用插管溶栓、机械性血栓碎吸等个体化组合应用可提高成功率、降低并发症率。

[关键词] 静脉血栓形成;下腔静脉滤器;介入治疗

[中图分类号] R364.15;R814.43 [文献标识码] A [文章编号] 1672-8475(2009)03-0233-04

下肢深静脉血栓(lowerextremitydeepvenous

thrombosis,LEDVT)是临床常见周围血管疾病,易并发致命肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)和慢性静脉瓣膜功能不全(chronicvenousinsufficiency,CVI),目前临床无统一治疗方法。本研究观察采用插管溶栓、机械性血栓碎吸、经皮腔内血管成型术(percuta-neoustransluminalangioplasty,PTA)、植入内支架、下腔静脉滤器(inferiorvenacavafilter,IVCF)等手段综合治疗LEDVT的效果。

1 资料与方法111一般资料 237例LEDVT患者,其中男113例,女124例,年龄23~79岁,平均(5815?1518)岁,病程1d~315年;病变累及左下肢156例,右下肢81例;中央型67例,周围型116例,混合型54例。237例中,145例病因明确,主要以活动受限、外科手术、骨折等因素为主;92例病因不明确。患肢明显肿胀、胀痛、腓肠肌压痛,颜色红变或青紫。PE13例,2例发生心跳呼吸骤停,经心肺复苏心跳恢复,呼吸机辅助呼吸;11例主诉呼吸困难、胸疼,血氧饱和度70%以下。112方法 经足背或腘静脉顺行造影,明确血栓部位、范围、阻塞程度,个体化确定介入治疗方案。对临床疑PE患者,肺动脉造影明确栓塞部位和范围后进行肺动脉溶栓治疗。

[作者简介]张希全(1963-),男,山东淄博人,本科,主任医师。研究方向:介入治疗。

[通讯作者]张希全,解放军148医院介入心内科(济南军区介入诊疗专科中心)。E-mail:zyfbb19901024@sina1com[收稿日期]2008-10-09 [修回日期]2008-11-10#234#

中国介入影像与治疗学2009年第6卷第3期 ChinJIntervImagingTher,2009,Vol6,No3

11211IVCF植入术113例,自健侧股静脉插管造影,明确下腔静脉有无畸形、血栓等。11212溶栓治疗 ¹穿刺局部溶栓27例,患侧足背静脉穿刺或腘静脉插管,主要用于胫前、后及腘静脉血栓较轻或抗凝病情好转病例。º经动脉保留导管局部溶栓124例,经健侧股动脉穿刺4F导管留置患侧股动脉内。主要用于全下肢DVT。»顺流静脉保留导管接触性溶栓149例,主要用于血栓碎吸、髂静脉PTA联合或不联合支架植入者,保留患侧股静脉血管鞘,经鞘或留置导管溶栓。

11213血栓碎吸86例,经股静脉穿刺插入8~9F导管鞘,引入8~9F大腔导引导管并插至血栓处,60ml注射器抽吸保持负压连同导管一起抽出体外,冲洗导管后重新插至血栓处,反复抽吸数次,直至全段血管完全开通。

11214PTA联合或不联合支架植入术63例,于溶栓或血栓碎吸后,造影确定股、髂静脉存在狭窄或闭塞。导丝通过狭窄、闭塞段,引入球囊PTA治疗。PTA治疗后根据髂静脉流出道血流量和效果及患者意愿和经济承受能力,决定是否行支架植入。球囊直径8~12mm;支架直径10~14mm,长度40~80mm,均为自膨式支架。

113疗效判断标准 溶栓及血栓碎吸临床效果分4级:Ñ级:患肢症状、体征完全消失,血栓清除或溶解完全,深静脉阻塞各段血流通畅;Ò级:患肢疼痛、肿胀基本消失,血栓清除或溶解超过50%;Ó级:血栓清除或溶解少于50%或仅为侧支血管开放增加;Ô级:症状无明显改变,血栓清除、溶解无变化或进展。PTA和支架植入疗效判定标准[2]:¹治愈:血流全部恢复,对比剂无滞留,管腔残余狭窄<20%,症状体征消失;º显效:血流大部分恢复,对比剂无明显滞留,管腔残余狭窄>30%和<70%,症状体征大部分消失;»好转:血流部分恢复,对比剂轻度滞留,管腔残余狭窄>70%或阻塞段血管部分开通、侧支循环较前明显增多,症状体征好转;¼无效:未达上述标准,对比剂明显[1]

滞留。

115统计学方法 使用SPSS1110软件包进行统计学处理,采用t检验比较治愈率及有效率,采用U检验比较入、出院时患肢膝关节上、下15cm处周径差。P<0105为差异有统计学意义。

2 结果

211本组237例LEDVT患者中,综合介入治疗总有效率达97189%(232/237),术后1~2d患肢肿、疼均消退或减轻,平均住院915d。急诊造影证实PE13例,2例右肺动脉完全栓塞,左肺动脉栓塞近70%,经肺动脉介入溶栓和血栓碎吸抢救成功;另11例分别左、右肺动脉不同程度的栓塞,亦经肺动脉溶栓救治成功。

212113例IVCF植入术,其中临时性IVCF11例,IVCF植入后均未再发生症状型PE。

213151例接受血管内留置导管溶栓治疗,86例在血栓碎吸联合或不联合PTA及支架植入基础上再辅以导管溶栓。34例血栓碎吸抽出少量血栓约2~4g,52例抽出较多血栓约5~10g。IVCF保护下利用球囊导管或血管异物网篮,将血栓物理性捣碎,再用大腔导中国介入影像与治疗学2009年第6卷第3期 ChinJIntervImagingTher,2009,Vol6,No3

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引导管反复抽吸(图1~3)。

214溶栓及血栓碎吸后造影,91例(38149%)疗效Ñ级,83例(35101%)Ò级,44例(18155%)Ó级,19例(8105%)Ô级。疗效Ó级、Ô级共63例,造影显示股、髂静脉近端以上节段性不规则狭窄或闭塞。

215PTA和支架植入后即刻造影,63例股、髂静脉狭窄或闭塞,26例单纯PTA,37例PTA并支架植入。造影显示的两组治愈率及有效率见表1。出院1个月后多普勒彩超复查,单纯PTA再次出现阻塞13例,支架植入均显示血流通畅。3~6个月后多普勒彩超显示,单纯PTA仅7例血流通畅,占26192%(7/26),19例再次出现阻塞,占73108%(19/26);支架植入36例血流通畅,占97130%(36/37),仅1例(1/37,2170%)支架腔内狭窄,经溶栓和血栓碎吸后血流恢复通畅(图4~6)。

表1 PTA+支架植入(n=37)和单纯PTA(n=26)治疗有效率比较(%,例)

56176(21)35114(13)架植入

单纯PTA30177(8)26192(7)组别PTA+支

治愈

显效

好转8110(3)23108(6)

无效0(0)19123(5)

临床有效率100(37)81(21)

sis,DVT)的三个危险因素。DVT最严重的并发症为PE。90%~95%的肺栓塞栓子源于DVT[3],其中70%~90%源于LEDVT。IVCF植入能有效预防肺

动脉栓塞,可使PE发生率、致命性PE发生率控制在0~6%和017%~410%[4]。

对下腔静脉内有漂浮血栓的患者,应主要考虑IVCF植入术。应根据下腔静脉形态、病程、血栓范围及游离程度选择使用临时性或永久性IVCF[5]。对于年轻患者和新鲜、形成时间较短的血栓,应尽量选用临时、永久两用IVCF,待PE危险期过后可将其取出;当IVCF捕获大块血栓时,可以将其永久置于下腔静脉内。对年长患者、已发生PE或有高度发生PE危险及长段的急性期血栓,可选用永久性IVCF[6]。本组早期(对LEDVT发病2周以内)行机械性血栓清除术均在IVCF保护下实施,PTA、支架植入则在充分局部溶栓或机械性血栓清除基础上进行。

312急性LEDVT应首选机械性血栓碎吸,以迅速清除血栓,使血管完全再通,缩短病程,防止CVI的发生。本研究采用简单、经济的机械性血栓清除方法,效果良好。

急性LEDVT患肢高度肿胀,股静脉穿刺插管往往有困难,可先在患肢股动脉内留置导管,根据股动、静脉解剖位置,透视下穿刺导管内侧015cm处,缓慢退针的同时注入低浓度对比剂,证实穿刺针确在股静脉内方可引入8~9F导管鞘。

可在局部溶栓前施行机械性血栓碎吸术,如抽吸有效,可用导丝穿透血栓,将导管循序渐进反复抽吸。对较硬、较长的血栓,亦可先行局部溶栓和物理性碎栓,待血栓较为疏松或变成小碎片状时再行抽吸。Kwak等[7]研究表明,局部机械性血栓切除联合置管

PP<0101P<0101

注:治愈率比较:V2=4125,P<0105;有效率比较:V2=7176,P<0101

214出院时患肢膝关节上、下15cm处周径及健、患

肢膝关节上、下15cm处周径差,与入院时比较均有显著性差异(P<0101,表2)。

表2 入、出院时健、患肢膝关节上、下15cm处周径

差比较(cm,-x?s;n=237)

部位

健、患肢膝上15cm处健、患肢膝下15cm处

时间

入院时周径差出院时周径差10151?71535186?3126

1134?11070193?0152

溶栓可减少溶栓药物用量及置管溶栓时间。深静脉主干血栓取出后,广泛的侧支小血管内尚有小血栓存在,

仍需继续置管溶栓、抗凝,溶解残存的小血栓、防止血栓再次形成。

313抗凝、溶栓可延缓血栓机化,保护正常内皮细胞形态结构和血管壁功能,使血栓易于溶解,可促进再通[8]。本研究采用顺流静脉留置导管接触性溶栓和经动脉保留导管局部溶栓法,溶栓药物直达深静脉血栓并广泛渗透至血栓内,更多地接触纤维蛋白连接的纤溶酶原[9],增大了局部药物的量和浓度。

顺流性静脉溶栓对腘、股、髂外及髂总静脉血栓效果显著,但由于血流方向的原因,溶栓剂并不流经小腿肌肉静脉、股深静脉及其属支、髂内静脉及其属支,因

注:治疗前后健、患肢膝关节上、下15cm处周径差比较:u=18156,23104;P均<0101

215并发症 7例出现轻度皮下淤血、牙龈出血等轻度凝血异常,调整抗凝溶栓药物后消失。3例髂静脉支架腔内急性血栓形成,经血栓碎吸和溶栓并加强抗

凝治疗,支架腔完全再通。3 讨论

311经典Virchow理论认为血液成分改变、血流异常及血管损伤是深静脉血栓形成(deepvenousthrombo-#236#

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此这些部位静脉溶栓疗效不显著;尤其对于全下肢深静脉血栓形成,患肢极度肿胀,足背或小腿浅静脉及腘、股静脉穿刺或插管常很困难。经动脉保留导管局部溶栓,溶栓剂由患侧下肢动脉注入,经过组织循环即向下肢深静脉均匀回流,静脉内可保持较高的药物浓度,尤其对小腿肌肉静脉、股深静脉内血栓,较顺流性静脉溶栓的效果好。314外周型LEDVT溶栓效果较好,而中央型和混合型效果不佳。Wells等[10]报道,股、髂静脉血栓溶栓成功率仅28%左右,因静脉主干部位堵塞血流中断,妨碍药物与血栓直接接触,若主干内血栓去除后,小静脉内血栓则较易通过药物而溶解,治疗成功的关键在于保持深静脉主干血流通畅。因此,LEDVT伴髂静脉严重狭窄或闭塞,可机械性血栓清除并PTA和支架植入,以迅速恢复流入道和流出道血流。下肢静脉具有血流速度慢、压力低、静脉管壁弹性差、血栓易复发的特点,尤其病史较长的股、髂静脉狭窄、闭塞,单纯PTA难以使静脉管腔保持开通状态,常因内膜撕裂和弹性回缩引起管腔再闭塞,需同时植入支架方能保持深静脉主干流出道血流通畅。原则上PTA后髂静脉残余狭窄仍>50%、流出道血流缓慢时,应放置支架。支架入口不低于股总静脉,支架出口进入下腔静脉不超过4mm。Kwak等

[7]

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报道22例LEDVT腘静脉置

管溶栓后放置27个支架,一、二期通畅率分别为95%和100%。

LEDVT综合性介入治疗采用导管接触性溶栓术,药物与血栓直接接触,可提高溶栓效果,减少药物用量,降低并发症。机械性血栓清除术不同于单纯外科手术取栓,是在DSA监视下进行,可适时进行血管造影,了解血栓范围,最大限度地取净血栓,避免大血栓残留。PTA和支架植入术能解除髂静脉存在的受压、狭窄、阻塞性病变,保证深静脉主干流出道血流通畅,可达到完全血运重建,提高远期疗效,避免或减少下肢血栓形成后综合征的发生。IVCF植入有效预防和避免了肺动脉栓塞的发生。