现代医药卫￣２０１６年１２月第３２卷第２３期 Ｊ Ｍｏｄ Ｍｅｄ Ｈｅａｌｔｈ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１６，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．２３ 『３１ Ｋａｎｄａ Ｈ，Ｋｕｎｉｓａｗａ Ｔ，Ｋｕｒｏｓａｗａ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ ｏｎ １２８８－１２９１． ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ￣ｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ ｉｎ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｓｕｒｇｅｒｙⅢ．Ｍａｓｕｉ，２００９，５８（１２）： ｌ４９６．１５ｏｏ． ｆ７】 马立刚，王哲银．右美托咪定对腹腔镜子宫切除术患者循环及应激 反应的影响［Ｊ］．广东医学，２０１１，３２（４）：４８９．４９１． ［４】Ｇｒｏｅｈｅｎ Ｈ，Ｍｉｔｚｎｅｒ Ｗ，Ｂｒｏｗｎ ＲＨ．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｌｐｈａ２－ａｄｒｅｎｏｃｅｐｔｏｒ ａｇｏｎｉｓｔｄｅｘｍｅ ｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ ｏｎ ｂｍｎｃｈｅｃｏｎｓｔｉｆｃｔｉｏｎ ｉｎ ｄｏ鲫．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ， ２００４，１００（２）：３５９—３６３． 『８］８ 徐伟民，刘国庆．盐酸右美托咪定超前镇静对腹腔镜胆囊切除术老 年患者应激反应的影响们．中国老年学杂志，２０１３，３３（２）：３０９—３１２． ［９】ＡｓｄｏｇａｎＭ，ＭｅｍｉｓＤ，ＳｕｔＮ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ ｏｎｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓｏｆ ｐｒｏｐｏｆｏｌ ａｎｄ ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ ＯＮ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ａｎｄ ｉｎｔｒａａｂ－ 【５】姚敏，张兆平，顾美蓉，等．右美托咪啶复合芬太尼用于患者自控镇 痛的临床观察【Ｊ】．实用医学杂志，２０１２，２８（３）：４６１－４６３． ［６】章玲宾，樊理华．卢向红，等．右美托咪定对高血压全麻患者围拔管 期应激反应的影响［Ｊ］．中国临床药理学与治疗学，２０１１，１６（１１）： ｄｏｍｉｎａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ａｎｅｓｔｈ，２００９，２１（６）：３９４－４００． （收稿日期：２０１６．０７．０５） 下肢静脉性溃疡个体化治疗的疗效分析 邓礼明，熊国祚，戴先鹏，申 昕（南华大学附属第二医院血管外科，湖南衡阳４２１００１） 【摘 要】 目的探讨下肢静脉性溃疡个体化治疗的临床疗效。方法 选取２０１０年１月至２０１６年１月该院收治 的２３７例（共２５６条肢体）下肢静脉性溃疡患者，所有患者依据术前静脉造影及溃疡周围情况进行个体化治疗方案选择， 联合使用循环减压弹力袜和间歇性充气治疗，观察患者术后恢复正常活动时间、溃疡愈合及复发情况。结果 所有患者 均按计划完成手术，术后完全恢复正常活动的平均时间为ｌ～３ ｄ，术后随访３～１２个月，平均（９．１±２．５）个月，溃疡创面 愈合时间为（３７．２＋１６．９）ｄ，复发５例（５条肢体），复发率为１．９％。结论 个体化治疗下肢静脉性溃疡具有安全、有效、创 伤小、溃疡愈合快、并发症少的优点。值得临床推广应用。 【关键词】静脉曲张溃疡； 静脉功能不全； 静脉 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９．５５１９．２０１６．２３．０２８ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００９．５５１９（２０１６）２３—３６５９．０２ 下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全最严重 和最难治的并发症。在我国，下肢静脉疾病的患病率为 ８．８９％，即近１亿患者［１】，每年新发病率为０．５％～３．０％， 其中静脉性溃疡占１．５％ｔ２］。下肢溃疡迁延难愈。严重影 响患者的日常生活和正常工作。本研究选取本院收治的 深静脉瓣膜功能不全反流Ⅳ级者行“戴戒术”。对静脉回 流障碍所致的静脉性溃疡，根据其病因分别采用不同手 术方式，深静脉血栓后综合征先予以开通深静脉。再用 硬化剂处理溃疡周围曲张血管：布加综合征所致溃疡。开 ２３７例（共２５６条肢体）下肢静脉性溃疡患者，根据术前 下肢深静脉造影及溃疡周围情况，分别制订个体化的治 疗方案，取得满意的疗效，现报道如下。 １资料与方法 通下腔静脉即可：ＫＴ综合征及下腔静脉阻塞综合征患 者拒绝手术。 １．２．２术后处理及随访术后弹力绷带包扎术肢，根据 溃疡面细菌培养给予抗炎、低分子肝素抗凝。迈之灵消 肿，地奥司明改善静脉瓣膜功能等对症治疗，溃疡面纳 米银凝胶外敷，休息时抬高患肢。术后穿弹力袜３ ６个 月。并于术后１、３、６、１２个月通过电话或门诊随访。 ２结 果 １．１一般资料选取２０１０年１月至２０１６年１月本院 收治的下肢静脉性溃疡患者２３７例。其中男１７９例。女 ５８例；年龄３５ ７９岁，平均（５６．１＋１０．４）岁；病程３个月 至１７年；病变位于左下肢１２１例，右下肢９７例，双下 肢３８例，共２５６条腿；ＣＥＡ１￣３］分类为Ｃ５级７５例，Ｃ６级 患者均成功实施了联合手术方案，术后随访３一ｌ２ 个月，平均（９．１￣２．５）个月。本组患者术后恢复正常活动 时间为１－３ ｄ，随访３－１２个月，术后溃疡均愈合，愈合 时间为（３７．２￣１６．９）ｄｏ术后复发５例（５条肢体），复发率 为１．９％，复发时间为术后６—１２个月，再次予以硬化剂 处理溃疡周围血管后治愈。 ３讨 论 １８１级；大隐静脉曲张伴溃疡１７８例，小隐静脉曲张伴 溃疡１４例；交通静脉ｌ６例；深静脉瓣膜功能不全所致 溃疡２１例；特殊疾病：深静脉血栓后遗症ｌ４例。布加综 合征１０例，ＫＴ综合征２例，下腔静脉阻塞综合征１例。 １．２方法 １．２．１手术方法根据患者下肢静脉造影情况及溃疡 情况采用个体化治疗方案，具体如下。对静脉反流所 致的静脉性溃疡。手术方式采用大、小隐静脉高位结扎＋ 抽剥处理主干，腔镜深筋膜下交通静脉离断术（ｓｕｂｆａｓｃｉａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｐｅｒｆｏｒａｔｏｒｓ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＳＥＰＳ）处理交通静脉，溃疡 周围缝扎、泡沫硬化剂、激光处理溃疡周围曲张血管． 基金项目：湖南省教育厅青年基金资助项目（１３Ｂ１０４）。 下肢静脉性溃疡常见发病部位为小腿中下段前内 侧面，其次是内踝、外踝和足背区［４１。其病因是由于持续 的静脉高压引起深静脉、浅静脉及交通静脉３个系统内 静脉回流障碍，所致静脉淤血，从而导致局部微循环改 变，皮肤营养障碍，出现不愈的溃疡［５１。有研究表明。仅 有浅静脉反流时，下肢静脉溃疡发生率为６％，浅静脉 现代医药卫＆２０１６年１２月＃ｓ３２卷第２３期 Ｊ Ｍｏｄ Ｍｅｄ Ｈｅａｌｔｈ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１６，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．２３ 伴有交通静脉功能不全时，溃疡发生率为３０％，在深、 浅静脉均有反流，但没有交通静脉功能不全时，溃疡发 生率为３３％，而三大系统均存在功能不全时溃疡发生 血管。如溃疡周围血管很粗大（＞６ ｍｍ），选用硬化剂治 疗加溃疡周围缝扎，这样可以减少因硬化剂对粗大血管 的硬化治疗闭合不全而导致溃疡的复发。处理溃疡周围 皮炎重，湿疹多，无论血管粗细，选择泡沫硬化剂处理周 围曲张血管，可减少感染风险。溃疡较小，周围色素沉着 多，选择激光或者硬化剂处理溃疡周围曲张静脉。内外 踝溃疡及足背溃疡，此处溃疡点状抽剥或激光治疗效果 均不佳，泡沫硬化剂能很好地解决溃疡周围的曲张静 脉，加快溃疡的愈合。对于Ｃ６级溃疡，一般选用泡沫硬 率为４７％ｔ １。下肢慢性静脉溃疡的外科手术治疗主要 是纠正异常静脉的病理状态，主要原则是去除曲张静 脉，切除浅静脉及阻断相关的交通静脉，从而改善深静 脉的反流。处理大隐静脉主干的方法能够阻断部分交 通静脉，但处理不到分布在小腿中下段内侧的３￣４支与 大隐静脉不直接相通的交通支，因而需行交通支离断术。 深筋膜下交通支离断术创伤大。影响恢复时间。ＳＥＰＳ处 化剂治疗溃疡周边静脉，在硬化剂注入后。可看见溃疡 理交通静脉创伤小且有效，从而可减少溃疡及静脉曲张 的复发。深静脉瓣膜功能不全反流Ⅳ级者行“戴戒术”， 可改善深静脉反流情况，减少溃疡的复发。 对于深静脉血栓后综合征所致溃疡，关键是开通深 静脉，对髂股静脉狭窄或闭塞的患者．首要治疗是开通 髂股静脉，再予以行静脉球囊扩张，必要时再行支架治 疗。开通深静脉后。再行ＳＥＰＳ处理交通静脉，泡沫硬化 剂处理溃疡周围曲张静脉，一般不处理大隐静脉主干。 布加综合征所致的溃疡，首要是开通闭塞或狭窄的下腔静 脉，选用球囊扩张，必要时支架植入，在开通下腔静脉 后，再来处理静脉性溃疡，一般不需要特别处理，患者 多数能在换药情况下自行愈合，愈合不佳者，采用ＳＥＰＳ 离断交通支，硬化剂处理溃疡周围静脉。 外科手术不仅是需要处理导致溃疡的三大静脉系 统，还需要处理溃疡周围的曲张静脉，这也是治疗静脉 性溃疡的难点之一。因溃疡局部的微循环所致溃疡复发 占其复发率４０％以上。溃疡周围具有周边皮肤慢性炎 症，皮革样变，浅静脉与皮肤粘连，行抽剥处理难度大或 并发症多。因而需根据患者溃疡周围情况制订方案，术 前常规予以抗炎。活血治疗，待溃疡面新鲜后再进行手 术。泡沫硬化剂治疗静脉曲张的主要原理是在静脉管腔 内注射硬化剂引发化学性血栓静脉炎，导致静脉管腔闭 塞及静脉纤维。泡沫硬化剂的治疗不仅可以解决因浅静 脉与皮肤粘连难以剥脱的问题，也减少溃疡感染的风险， 其弊端是空气栓塞及血栓性浅静脉炎的发生阴。溃疡周 围的激光治疗是１８Ｇ穿刺针引导光纤进入溃疡周围及 进入溃疡浅静脉进行烧灼，激光可促进创面局部的前列 腺素Ｇ：和Ｈ 向１ 转化，Ｉ 可促进内皮细胞和平滑肌细 发挥抗炎和扩张血管作用，促进溃疡面愈合。溃疡周围 缝扎术具有避免溃疡周围切开感染，溃疡扩大危险，减 少复发率。常光其等阎报道，溃疡周围缝扎术后溃疡愈合 率达９３．９％。溃疡复发率为１９．２％。因而，对于溃疡周围 的处理需根据患者溃疡周围情况选用个体化治疗方法 处理溃疡周围静脉。 对于Ｃ５级的溃疡，如溃疡周围皮肤无色素沉着， 曲张血管不多，行溃疡面清创即可。溃疡周围色素沉着 较多合并周围血管较粗者（＜６ ｍｍ），硬化剂处理溃疡周 围曲张血管，这样基本可以完全处理溃疡周围的曲张 周围静脉塌陷。 外科手术达到降低溃疡周围浅静脉压，减轻溃疡周 围浅静脉淤血状况，这是处理关键，但溃疡面的处理也 是溃疡愈合的重要因素之一。手术前对创面予以细菌培 养及采用传统的保持创面干燥疗法，采用碘仿纱条或高 渗盐水纱布处理溃疡面。一方面可以减轻溃疡面组织水 肿，另一方面还有杀菌的效果。手术后溃疡面的处理与 术前不同，术后主要是溃疡的愈合，上皮的形成，因而采 用张桂珍提出湿性愈合理论．可提高上皮形成率嘲。因 此。选用纳米银抗菌凝胶或银离子敷料提供“湿性闭合 环境”给溃疡面，有利于细胞再生和创面的愈合。 静脉性溃疡术后压力治疗也是非常重要的环节。术 后常规弹力绷带加压包扎患肢，并予以间歇性充气治疗 处理患肢，增加静脉血流速度，从而达到促进下肢血液 循环。拆线后配穿循环减压弹力袜，保持压力梯度，促进 浅静脉血流回流。减轻静脉淤滞，从而促进溃疡的愈合。 综上所述，根据患者的病情设计个体化治疗方案治 疗下肢静脉性溃疡，具有安全、有效、创伤小、溃疡愈合 快、并发症少的优点，值得临床推广应用。 参考文献 ［１］ 王深明，胡作军．中国静脉外科临床研究的现状与发展［Ｃ］．，／第二届 中国现代医学研究方法暨学科交叉创新研讨会．广州：中华医学会， ２００７：２３—２５． ［２］张柏根．下肢慢性静脉功能不全诊治进展【Ｃ１．／／中国中西医结合学会 周围血管疾病专业委员会第六届换届暨学术交流会．杭州：中国中 西医结合学会，２００４：１５０—１５８． ［３】吴庆华，张煜亚．推广普及ＣＥＡＰ分级法在我国血管外科的Ｉ临床应 用 中华普通外科杂志，２００８，２３（３）：１６４—１６７． ［４］Ｒｅｃｅｋ Ｃ．Ｖｅｎｏｕｓ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｇｒａｄｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｈｅｍｏ— ｄｙｎａｍｉｃ 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