院感检查内容及注意事项

第一篇：院感检查内容及注意事项

医院感染检查时应准备资料及注意事项 一、软件材料：

1、医生：医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、高危患者评估登记本、清洁手术预防抗菌药物登记本（外科系统）；现病历：医院感染调查表、手术切口感染风险评估表、清洁手术预防抗菌药物（使用时间、种类）、备皮时间

2、护士：感控质量活动记录本、环境卫生学监测登记本、使用中消毒剂/灭菌剂监测登记本（戊二醛）、职业暴露登记本（附有体检登记及报告单、防护用品登记表）、医疗废物登记本、物品消毒登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒机登记本、消毒机维护记录本、风险评估记录本（重点科室）、培训资料（一季度一次的课件及试卷、培训小结）、胎盘登记本（妇产科、手术室）、清洗质量检查记录（供应室）、科内自查结果及持续改进表。

3、感控办下发的材料：医院感染核心制度、医院感染流程应急预案、医院感染预防与控制标准（SOP）、医院感染通讯、院感工作计划、总结、督查反馈记录等。

二、现场督查 1、手卫生：

（1）洗手池：池内外保持清洁无霉渍；水龙头非螺旋式开关、无纱布或塑料及其它物品遮挡；配备洗手液；配备干手纸；张贴洗手图。

（2）手消毒剂：病房门口、换药室、治疗车或治疗盘配备快速手效；病房内连续查房或治疗时随时配备小包装快速手消；手消有开启时间、有效期一个月。（3）手卫生指征：严格执行洗手或快速手消毒指征（无明显污染时）和洗手再消毒指征（被血液、体液污染和接触传染性病人或物品时）；戴手套不能代替洗手，既脱手套后仍需洗手。

（4）容易忽视的手卫生：接触病人前、接触病人周围环境、接触血液体液后要进行洗手再消毒。

2、无菌物品：专柜存放；包布清洁无破损、潮湿、过期；包外有灭菌标识（灭菌日期及失效期、开启时间）；用封包带；运送物品应保持清洁，洁污分开；一次性包布禁止重复使用；无菌物品开启有时间用后密封（特别注意干棉签与换药储槽）

3、消毒及灭菌：消毒液有标识（名称、更换时间）；消毒液浓度配制正确（500用于一般情况、2000用于传染性及有血液污染的）；挥发性消毒剂应加盖；有浓度监测（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危险品不得采用浸泡方法灭菌；物品浸泡消毒时应完全浸泡；小包装碘消毒剂一周内使用、内盖去除、用后关闭；干罐有灭菌标识、使用时间不超过4小时、取用时注意无菌操作、污染时更换；碘酒酒精罐每周更换、灭菌2次；盐水、呋喃西林每天更换；外用盐水24小时更换有开启时间。

4、一次性无菌物品：专柜存放并保持清洁干燥；治疗结束后不得放于治疗台上；配药时用后及时更换；使用后放入医疗垃圾袋内。

5、医疗废物：严禁与生活垃圾混放；每日登记；感染性垃圾记录重量；利器盒登记个数；有双签名；垃圾桶清洁；回收时垃圾袋有封口标识（科室名称、垃圾名称、日期、重量）。

6、紫外线：灯管清洁；灯管上有更换时间；有每天消毒（每日二次、不少于30分）、清洁记录；有签名；有每页消毒时间及累计时间。

7、治疗室：各台面、地面、墙面、门窗无卫生死角；地下不得存放药物及其他治疗用品；分区有标识；治疗台及药物架清洁、无杂物；治疗柜内保持清洁、物品摆放有序、标识清楚；进行治疗活动时应衣帽整齐、配戴口罩；非治疗时限制人员入内；不得在治疗室饮食及做非治疗活动；不摆放非治疗室物品（工作服、生活用品等）。

8、冰箱：不得存放食品或其他非医疗用品；开启后的药物应有开启时间及封口胶贴、无过期药物；有温度计。

9、病房管理：每日通风；门窗无污染；地面无血液、体液污染；生活垃圾桶内无医疗垃圾；严格执行终末消毒制度；不得在病区走廊清点污染的被服；传染病患者床头卡及病历左上角有隔离标识；传染病患者及被血液污染的被服放置在黄色垃圾袋内封扎后送洗衣房集中

处理；感染科病区走廊不得安置病人。

10、卫生洁具：抹布及拖把应分区设置；有标识；用后消毒、悬挂晾干。

三、医务人员必须知道的院感知识：

医院感染核心制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、手卫生、多重耐药菌、清洁手术预防使用抗菌药物品种选择、用药时机、术后时间（外科系统）、重点部位医院感染防控（呼吸机相关肺炎、尿管相关尿路感染、导管相关血流感染、外科手术切口感染）、医疗废物分类及处置、消毒隔离、职业暴露防护等。

院感办

2013年3月15日 第二篇：院感检查注意事项

医院院感检查注意事项

六步洗手法，验证洗手正确率、医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况、职业防护措施掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案、掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案、对培训相关知识是否掌握、掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测、职业暴露防护

一、检查范围：内、外、妇、儿病房、五官科、妇产科、手术室、ICU、新生儿科、血透室、消毒供应中心、内镜中心、DSA、口腔科、医疗废物处置中心

二、检查对象：全院医务人员、后勤保障部工勤人员、珠江物业工友

三、检查方法：

1、现场抽考六步洗手法，验证洗手正确率；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

2、检查资料：科室医院感染预防与控制、消毒隔离制度，医院感

染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯使用维护保养及累计时间等记录，消毒液有效浓度监测记录、医疗废物交接登记本。

3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，科室感控医师、感控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，职业防护措施；Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

5、随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

6、检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

7、追踪医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理部核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→院感部监管记录。

8、追踪医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理部调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。

9、追踪多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→院

感部监管记录。

10、追踪重点部位医院感染防控：抽取运行病例→查病区医院感染登记报告本→询问管床医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查院感部、医务部有无监管记录。

11、追踪Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。

12、追踪人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

13、追踪环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。

14、追踪SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看院感部、护理部、医务部的督查记录。

15、追踪医用耗材、消毒隔离物品管理：随机抽取科室使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理部审核记录、质量验证→设备工程部对医院感染管理部监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

16、追踪职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。

17、追踪外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从设备工程部、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过

程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

18、追踪呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→院感部、护理部、医务部、设备工程部对ICU的监管记录等。

第三篇：院感检查注意事项

院感检查注意事项

临近检查，院感科到病房督查后发现以下问题需统一与改进： 1、院感小组活动记录按要求记录完全，一定要有对科室人员手卫生督查的内容。院感护士或医生记录的，一定要护士长科主任审核。

2、科室的消毒剂、外用盐水、药液溶媒等开启后一定填写开启时间，保证在有效期内。

3、科室用的拖把必须分区标识，悬挂备用。（内科大楼拖把统一悬挂在公共卫生间，外科大楼科室病房的拖把固定在一个病房卫生间悬挂，走廊、办公室和工作人员卫生间拖把统一悬挂在工作人员卫生间。如有耐药菌感染的患者抹布、拖把、桶等必须分开使用，有隔离标识。护士长督促科室医护人员、卫生员掌握各种预处理的消毒浓度，以及日常工作的消毒程序。ICU每床物品固定，贴有标识，包括隔离标识。（标识到院感科领取）

4、医疗废物的交接签字以前是后勤统一保管，现在由后勤放在科室处置室悬挂保管，督促交接签字。医疗废物袋上有总务发放粘贴，督促卫生员注明医疗废物名称，贴于医疗废物袋上，医疗废物最多装三分之一满。

5、有预处理的科室，护士长准备好优氯净浓度的测试试纸，以备检查优氯净浸泡液的浓度。

6、医生掌握2012年季度反馈常见菌株和耐药菌前五位名称。特别是ICU，急诊科、呼吸内科和外科、骨科。熟练掌握科室有耐药菌患者感染后的控制措施。

7、医护人员掌握六部洗手法和洗手指征，请护士长检查人人过关。

8、院感知识题要点：从抽查的人员看，骨三科医生，内二科护士较好，其他科室人员还需加强。本周院感科还会抽查。 第四篇：院感检查注意事项

医院院感检查注意事项

六步洗手法，验证洗手正确率、医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况、职业防护措施掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案、掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案、对培训相关知识是否掌握、掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测、职业暴露防护

一、检查范围：内、外、妇、儿病房、五官科、妇产科、手术室、ICU、新生儿科、血透室、消毒供应中心、内镜中心、DSA、口腔科、医疗废物处置中心

二、检查对象：全院医务人员、后勤保障部工勤人员、珠江物业工友

三、检查方法：

1、现场抽考六步洗手法，验证洗手正确率；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

2、检查资料：科室医院感染预防与控制、消毒隔离制度，医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯使用维护保养及累计时间等记录，消毒液有效浓度监测记录、医疗废物交接登记本。

3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，科室感控医师、感控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，职业防护措施；Ⅰ类手

术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

5、随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

6、检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

7、追踪医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理部核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→院感部监管记录。

8、追踪医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理部调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。

9、追踪多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→院感部监管记录。

10、追踪重点部位医院感染防控：抽取运行病例→查病区医院感染登记报告本→询问管床医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查院感部、医务部有无监管记录。

11、追踪Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。

12、追踪人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

13、追踪环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。

14、追踪SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看院感部、护理部、医务部的督查记录。

15、追踪医用耗材、消毒隔离物品管理：随机抽取科室使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理部审核记录、质量验证→设备工程部对医院感染管理部监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

16、追踪职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。

17、追踪外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从设备工程部、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

18、追踪呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→院感部、护理部、医务部、设备工程部对ICU的监管记录等。

19、追踪医院感染相关医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院感染重大事

件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。查阅近1年医院行风部/医务部、医院医疗纠纷处理记录或财务处赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。 第五篇：院感内容

医务人员手卫生规范 一、术语定义

手卫生的定义：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手的定义：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒的定义：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂住菌的过程。

外科手消毒的定义：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手消毒效果应达到如下相应要求：

卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

二、洗手指征：

1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4、处理药物或配餐前。 5、接触患者周围环境及物品后。

6、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒： 1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物

之后。

医务人员洗手的方法

（一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（二）取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝； （三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 1.（内）掌心相对，手指并拢，相互揉搓； 2.（外）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； 3.（夹)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

4.（弓）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 5.（大）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

6.（立）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 7.（腕）如有必要，揉搓手腕，交替进行。

（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，可取适量护手液护肤。 三、医院感染病例报告

医院感染定义：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

病例发现方法：经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准（试行）》(卫医发[2001]2号)确定临床医院感染病例。

报告时限：临床诊断的医院感染散发病例于24小时内通过《医生工作站院感管理部分》上报防感控办，遇有医院感染流行暴发趋势时，立即上报医院感染管理办公室。各科室院感管理小组成员及兼职感控人员均有义务监督本科室的医院感染病例的上报工作。

控制指标： 医院感染发病率≤10% 漏报率≤10% I类手术部位感染率≤1.5%。

四、医院感染暴发

医院感染暴发定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时

间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

报告：①临床科室出现疑似医院感染暴发时，所在科室须立即报告医务部、护理部、院感办。院感办及时到达现场进行调查及处理，并指导科室采取有效措施，控制医院感染的暴发流行；

②经医院感染管理委员会确定发生5例以上（包含5例）疑似医院感染暴发或3例以上（包含3例）医院感染暴发时，应于12小时内上报区卫生局医政处和区CDC。

③发生10例以上的医院感染暴发；或特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，在2小时内上报区卫生局医政处和区CDC。

④发生的医院感染属于法定传染病的，须同时按照《中华人民共和国传染病防治法》等的有关规定进行报告。

医院感染暴发的控制措施

（一）发生医院感染暴发流行时，由领导小组负责确定应急预案的启动、统一指挥，协调相关科室。医务部、防感控办负责具体业务指导，临床科室应积极配合落实。

（二）查找感染源：对医院感染的病人、接触者、可疑传染源（包括密切接触者、环境、物品等）进行必要的病原学检查。及时隔离病人和疑似病人，积极治疗。

（三）切断感染途径：确定感染途径（接触、空气、飞沫及其他媒介物如水或食物、血液及血制品、药品及药液、诊疗器械等）后，采取相应的控制措施。

（四）保护易感人群：积极保护易感人群，必要时暂停收治新病人。

（五）医务人员严格遵循标准预防，加强消毒隔离和职业防护措施。

五、医务人员职业防护的标准预防

基本感念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接

触上述物质者．必须采取防护措施。基本特点为：

1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播； 2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

标准预防的措施

1.洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；(接触病人前后)可能污染环境或传染其他人时。

2.戴手套：接触病人的的血液、体液、分泌物、排泄物及其它污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对既接触病人清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。

3.病人的血液、体液、分泌物、排泄物有可能发生喷溅时，应戴面罩，并穿防护衣。以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。

4.被病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染的医疗用品和仪器设备应及时处理；重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和消毒。5.污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。

6.锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

7.医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。

8.污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。 标准预防的分级防护 1.基本防护：

防护对象；在医院感染性疾病科以外从事诊疗活动的医、护、技人员。

防护要求：工作服、工作裤、工作帽、医用口罩、工作鞋。2.加强防护：

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可疑污染物

的操作时的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；SARS病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。

防护要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品；

隔离衣：进入传染病区时；

防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时； 外科口罩：进入传染病区时；

手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时； 面罩：有可能被病人的体液喷溅时； 鞋套：进入传染病区时。3.严密防护：

防护对象：进行有创操作，如给传染病病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。防护要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。

六、医务人员职业暴露报告及应急处理措施

报告：医务人员在工作中发生化学污染、锐器伤及粘膜、角膜被污染事件后应在24小时内向有关部门上报，填写医疗锐器伤登记表。

应急处理措施 （一）锐器伤

1.如不慎被血液、体液污染的针头或其它锐器刺伤后，应轻轻从近心端向远心端挤血，尽可能使损伤处的血液流出，同时用肥皂水和流动水冲洗伤口，防止微生物进入血循环，禁止进行伤口局部挤压。

2.用75%的酒精或安尔碘严格消毒伤口，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

3.及时到相关医院就诊。 （二）化学污染

1.立即用流动水冲洗被污染部位。

2.立即到急诊室就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药。 （三）粘膜、角膜被污染

1.皮肤若意外接触到血液或体液或其它化学物质时，应立即用肥皂和流动水冲洗；

2.若病人的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗；

（四）评估与预防 七、多重耐药菌概念

多重耐药菌（MDRO）概念：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

多重耐药菌预防与控制措施 加强医务人员手卫生。

应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。

1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用

后擦拭消毒。

3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

（四）加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

八、医疗废物的应急处理措施

在收集、转运医疗废物的过程中出现遗撒或泄漏情况，应立即采取紧急措施进行处理，以防污染扩散。

1、在收集医疗废物时如包装破损，应立即在外重新加套一个黄色废物袋。

2、在运送医疗废物时如发生泄露和遗撒，须在遗撒地临时放置警示牌，如为固体物品应立即收集到黄色垃圾袋和周转箱内，并用清洗消毒液清洁地面。如为液体废物应立即用2000mg/L的含氯消毒液局部消毒并清扫干净。污染的垃圾袋处理同医疗废物，污染的周转箱应立即进行消毒和清洗。

九、空气监测 ⑴采样时间：Ⅰ类环境在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境在消毒或规定的通风换气后与从事

医疗活动前采样。

⑵布点方法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线上的3点（图1），内、外点布点部位距墙壁1M处；室内面积＞30m2，设 4 角及中央共 5 点（图2），4 角的布点部位距墙壁 1m 处。

图1 室内面积≤30m2布点图 图2 室内面积＞30m2的布点图 ⑶平板暴露法：暴露前先检查平板是否污染，是否有气泡及霉点。将普通营养琼脂平皿(Ф90mm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间 Ⅰ类环境暴露时间30min，Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min后盖上平皿盖及时送检。

十、紫外线灯监测方法

1、监测对象：新启用和使用中紫外线灯。 2、监测频次：

（1）日常监测：包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。（2）强度监测：每100h监测一次。

3、检查方法

强度照射指示卡法：开启紫外线灯5min后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，观察指示卡色块颜色，将其与标准色块比较。

4、结果判定：新灯辐照强度 ≥90μW/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度≥70μW/cm2 为合格。