・７４・ 中国医学创新２０１１年２月 第８卷第６期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ．２０１１。Ｖｏ１．８ Ｎｏ．６ ３讨论 综上所述，胸椎椎弓根外侧螺钉置入较容易，而并发症 少，可获得较强的固定力，可作为Ｔ，以上后路内固定的一种 选择。由于病例数有限，观察时间短，有待进一步观察总结。 参考文献 ［１］ＳＴＥＲＲＹ ＣＡＮＮＥＬ．坎贝尔骨科手术学／／卢世璧，王继芳，王岩， 等．译．济南：山东科学技术出版社，２００５：１７２０． 与正常高位胸椎椎弓根螺钉的置入相比，胸椎椎弓根外 侧螺钉置人较为简便。Ｔ，以上椎弓根较细小，之前文献均报 道不宜应用，可用椎弓根钩代替。但随着导航等技术的发 展，Ｔ１～，椎弓根螺钉的应用开始普及。在实际应用过程中，作 者认为植钉的过程较Ｔ 以下椎弓根置入困难的多。而椎弓 根外侧螺钉，由于远离脊髓，降低了神经损伤的危险。 与正常高位胸椎椎弓根螺钉相比，胸椎椎弓根外侧螺钉 强度增大，由于 以上椎弓根应用的螺钉较细、较短而强度 ［２］Ｔｈｏｍａｓ Ｒ，Ｈａｈｅｒ Ａｎｄｒｅｗ，Ａ Ｍｅｒｏｌａ．脊柱外科技术／／党耕町．译． 北京：人民卫生出版社，２００４：１０２—１０３． 下降，而胸椎椎弓根外侧螺钉可应用更粗的钉（直径５— ７ ｍｍ），螺钉长度增加且穿透多层皮质而增加了稳定性 。 （收稿日期：２０１０—１２—２４） （本文编辑：郎威） 自体髂骨松质骨移植修复牙槽突裂的 临床应用 丁常春 陈传俊 陈晓阳 王军民冯大军 ４２例唇腭裂术后牙槽突 【摘要】 目的评价自体髂骨松质骨移植在牙槽突畸形修复中的临床应用。方法裂患者行自体髂骨松质骨移植；术后对ｘ线影像进行分析，评价临床效果。结果４２例中除１例移植骨外露，修整 后重新缝合，创面Ⅱ期愈合，其余均Ｉ期愈合。有３例基本无连续骨桥，植骨成活率为９２．９％。结论 自体髂骨松 质骨移植修复牙槽突裂是一种有效的治疗方法。 【关键词】牙槽突裂；植骨；髂骨松质骨；修复 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｆｉｏｎ ｏｆ ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ ｉｌｉｕｍ ｇｒａｆｔｉｎｇ ｉｎ ａｌｖｅｏｌａｒ ｃｌｅｆｔ ｒｅｐａｉｒ ＤＩＮＧ Ｃｈａｎｇ—ｃｈｕｎ，ＣＨＥＮ Ｃｈｕａｎ一 ｎ， ＣＨＥＮＸｉａｏ—ｙａｎｇ，ＷＡＮＧ Ｊｕｎ—ｒａｉｎ，ＦＥＮＧ Ｄａ一 ｎ．Ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｍｉ￣，Ｈｅｆｅｉ ２３００６１，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ ｉｌｉｕｍ ｓｐｏｎｇｙ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔｉｎｇ ｉｎ ｒｅｐａｉｒｉｎｇ ａｌｖｅ— ｏｌａｒ ｃｌｅｆｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｏｒｔｙ—ｔｗｏ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｒｅｐａｉｒｅｄ ｂｙ ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ ｉｌｉｕｍ ｓｐｏｎｇｙ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔｉｎｇ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｂｏｎｅ ｇｒｆｔａｉｎｇ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｔｈｒｏｕｇｈ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｆｉｒｓｔ ｉｎｔｅｎｔｉｏｎ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ４２ ｃａｓｅｓ，ｅｘｐｅｃｔ ｏｎｌｙ ｏｎｅ Ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｓｅｃｏｎｄ ｉｎｔｅｎｔｉｏｎ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｒｅｖｅｌａｔｉｏｎ ｆ ｇｒａｏｆｔｉｎｇ ｂｏｎｅ．Ｔｈｒｅｅ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｎｏ ｂｏｎｅ—ｂｒｉｄｇｅｓ ｉｎ ａｌｖｅｏｌａｒ ｃｌｅｆｔｓ．Ｔｈｅ Ｏ— ｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｏｆ ｒａｇｆｔｉｎｇ ｂｏｎｅ ｗａｓ ９２．９％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ ｉｌｉｕｍ ｓｐｏｎｇｙ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔｉｎｇ ｉｎ ｒｅｐａｉｒｉｎｇ ｌｖｅｏｌａａｒ ｃｌｅｆｔ ｍａｙ ｐｒｏｖｉｄｅ ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔ ｐｅｒｆｏｒｍ，ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｆｏｒｍ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｎｇ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ａｌｖｅｏｌｒａ ｃｌｅｆｔ；Ｂｏｎｅ ｇｒｆａｔｉｎｇ；Ｉｌｉｕｍ ｓｐｏｎｇｙ ｂｏｎｅ；Ｒｅｐａｉｒ 应用自体髂骨松质骨移植修复牙槽突裂已成为唇腭裂 畸形序列治疗中的重要步骤之一，它可恢复上颌牙弓的完整 突裂住院手术患者共４２例，男３１例，女１１例，年龄８～２６ 岁，平均１３．６岁。裂隙宽度３．１～２２ ｍｍ；唇腭裂畸形均已修 性，关闭口鼻腔前庭瘘，为正畸及正颌外科打下基础，并有助 于矫正鼻底继发塌陷畸形。笔者所在科２００６～２０１０年应用 自体髂骨松质骨移植修复了４２例牙槽突裂畸形，取得了较 满意的效果，现报道如下。 １资料与方法 复，现有不同程度的患侧鼻底塌陷、口鼻瘘、裂隙侧前牙扭转 或移位。 １．２方法 １．２．１术前准备（１）术前摄全口曲面断层片和咬合片及 牙片，了解牙槽突裂隙形态、恒牙发育和位置情况；术后１、３、 选择合肥市第一人民医院唇腭裂术后牙槽 合肥市第一人 １．１一般资料６、１２个月摄全口曲面断层片和咬合片及牙片。（２）对于裂隙 侧乳牙或多生牙均在植骨前拔除；术前常规全口洁治。（３） 术前正畸：对于伴有牙槽突裂的上牙弓缩窄畸形的唇腭裂患 者应在植骨手术前半年到一年行扩弓治疗…。 作者单位：２３００６１安徽医科大学第三附属医院民医院 通讯作者：丁常春 ２０１１年２月 第８卷第６期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ．２０１１，Ｖｏ１．８ Ｎｏ．６ ・７５・ １．２．２手术方法（１）髂骨取骨术：按住髂嵴外侧皮肤，使 牙槽突修复植入骨的选择有自体骨、同种异体骨、异种 骨、人工骨、组织工程骨等。而自体骨最为常用，如髂骨、颅 骨、下颌骨颏部、肋骨等。其中髂骨松质骨因为松质骨移植 后，包括骨髓基质干细胞也同时被移植，由于存在骨诱导和 骨传导作用以及较快的血管化速度，能与裂隙缘骨细胞迅速 愈合，并形成皮质骨和松质骨，因此目前仍以髂骨松质骨为 髂嵴表面皮肤向外侧移动，髂嵴表面沿皮纹设计一约２．０～ ３．０ ｃｍ的切Ｉ：３，依次切开皮肤、皮下、骨膜直达髂嵴表面，剥 离骨膜后，骨皮质未钙化的用尖刀切开，已钙化的用骨凿凿 开１．０ ｃｍ×１．０ ｃｍ骨皮质，圆形刮匙取松质骨，根据裂隙大 小，取２．０～１０．０ ｍｌ。将软骨或骨皮质填回原位，创口分层缝 合后加压包扎。（２）牙槽突裂切口：沿裂隙缘做切ＶＩ，健侧延 至侧切牙，患侧达第一磨牙后向Ｊ－转折；如裂隙较宽，则需制 牙槽突裂修复的金标准 Ｊ。而髂骨皮质骨移植后血管化缓 慢，皮质骨被骨细胞爬行替代，更容易引起吸收。罗奕等 认为松质骨移植，其疏松的结构有利于牙齿的移动和萌出。 备唇黏膜瓣覆盖植骨区。（３）植骨床的形成：用１１号尖刀片 剖开裂隙缘，骨膜剥离子掀起黏骨膜瓣，尽量剥离至牙槽突 裂深面，充分暴露植骨床裂隙骨面，使之易于同植入骨充分 接触；将裂隙两侧黏骨膜瓣相对缝合，形成植骨床的顶，封闭 口鼻瘘的鼻腔面；剥离腭侧缘黏骨膜瓣并相对缝合，形成植 骨床的底；唇侧黏骨膜瓣向裂隙移位并保证骨植入后被彻底 覆盖而且可无张力缝合；以小骨凿去除裂隙边缘部分骨皮 质，冲洗骨床以备植骨用。（４）植骨：将髂骨松质骨修剪成约 ０．２ ｃｍ×０．４ ｃｍ大小的均匀骨粒，由里到外填入松质骨并压 紧，使松质骨与裂隙缘骨壁紧密贴合，使患侧高于健侧约 ２．０ ｍｍ以备植入骨部分吸收。（５）创口关闭：应用唇黏膜瓣 无张力下缝合关闭创口。（６）术后处理：禁翻上唇两周，髂嵴 处加压包扎３ ｄ，给予抗生素５～７ ｄ预防感染；口内缝线及髂 骨处ｌ０～１４ ｄ拆线。 １．２．３术后评价术后疗效的评价采用Ｂｅｒｇｌａｎｄ等 的评 价标准。根据咬合片、全景片，观察在植骨区的骨组织像分 级，Ｉ级：骨移植术后牙槽间隔高度基本正常；ＩＩ级：牙槽间 隔高度＞正常的３／４；ＩｌＩ级：牙槽间隔高度＜正常的３／４但有 骨桥连接；ＩＶ级：无连续骨桥。Ｉ～Ⅲ级为植骨成活，Ⅱ～Ⅳ 级为有骨吸收。 ２结果 植骨区创口４２例中除ｌ例移植骨外露，修整后重新缝 合，创面Ⅱ期愈合，其余均Ｉ期愈合。髂骨供区均Ｉ期愈合。 根据术后３个月ｘ线片，有３例基本无连续骨桥，植骨成活 率为９２．９％。植骨成活的病例牙槽突骨密度基本同正常骨 质，患侧鼻底塌陷也得到很好的矫正。 ３讨论 唇腭裂术后伴有牙槽突裂可造成上颌骨发育不足，口鼻 腔瘘，牙齿萌出障碍及排列不齐等。国内外大多数学者提倡 ９～１１岁植骨，此时侧切牙已经萌出，而尖牙尚未萌出，尖牙 牙根形成１／２～２／３，此时植骨不仅不影响上颌骨发育，反而 促进上颌骨发育。另外９—１１岁患者有较丰满的松质骨可 供移植 。上颌骨矢状和横向发育于８岁前基本完成，而纵 向发育有赖于恒牙的萌出。１２岁以后植骨，因为上颌骨发育 已经完成，手术相对比较安全，手术目的主要是关闭口鼻瘘 和改善外形，然而移植骨缺乏机械张力和功能刺激，故更容 易引起移植骨吸收，不能有效维持牙槽嵴高度。因此我们建 议手术时机为９～１１岁时尖牙的牙根形成约１／２～２／３为宜。 同时抗感染能力强，优于密质骨移植，另外其骨源丰富，特别 是对裂隙较大或双侧牙槽突裂的个体提供足够骨量。其主 要缺点是取骨后短期下肢运动受限和远期植骨区的骨吸收。 尖牙萌出前植骨，术后通过正畸后牙槽嵴高度也随之增高， 而年龄较大尖牙萌出后再植骨者骨吸收明显。松质骨如移 植后缺乏功能性刺激，也会发生废用性萎缩。 正畸治疗是序列治疗的重要组成部分，所以植骨前后需 根据患者的牙齿咬合及牙弓状况提前进行正畸干预…。唇 腭裂术后伴有牙槽突裂患者大多数牙弓过窄，咬合关系紊 乱，故术前行扩弓矫正治疗以改善牙列关系。虽然扩弓后牙 槽突裂和口鼻瘘扩大，但扩弓后将植骨区的空隙留出，而且 裂隙的扩大使牙弓恢复基本正常的情况下能更充分地植骨， 以达到最好疗效，同时便于手术操作。术前正畸干预一般为 术前半年到一一年进行。 术后供骨区髂嵴及上唇植骨处加压３ ｄ的，可减轻局部 水肿和出血，以利创口愈合。术后常规使用抗生素５～７ ｄ， 预防创口感染。另外创口必须无张力严密缝合也是保证牙 槽突裂植骨成功的关键 Ｊ。 参考文献 ［１］仟战平，李锦峰，文星，等．扩弓后单侧完全性牙槽突裂的骨移植 修复．中国美容医学，２００６，１５（２）：１６４—１６５． ［２］Ｂｅｒｇｌａｎｄ ０，Ｓｅｍｂ Ｇ，Ａｂｙｈｏｌｍ ＦＥ．Ｅｌｉｍｉｎｍｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｓｉｄｕａｌ ａｌｖｅｏ— ｌａｒ ｃｌｅｆｔ ｂｙ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔｉｎｇ ａｎｄ ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ ｏｒｔｈｏｄｏｎｔｉｃ ｔｒｅａｔ一 ｍｅｎｔ．Ｃｌｅｆｔ Ｐａｌａｔｅ Ｊ，１９８６，２３（３）：１７５—２０５． ［３］Ｂｏｙｎｅ ＰＪ，Ｓａｎｄｓ ＮＲ．Ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔｉｎｇ ｏｆ ｒｅｓｉｄｕａｌ ａｌｖｅｏｌａｒ ａｎｄ ｐａｌａｔｌａ ｃｌｅｆｔｓ．Ｊ Ｏｒａｌ Ｓｕｒｇ，１９７２，３０（２）：８７—９２． ｆ４】Ｂｏｕｓｔｒｅｄ ＡＭ，Ｆｅｍａｎｄｅｓ Ｄ，Ｖａｎ ＺｙＩ ＡＥ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｉｌｉａｃ ｃａｎｃｅｌｌｏｕｓ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔ ｈａｒｖｅｓｔｉｎｇ．Ｐｌａｓｔ Ｒｅｃｏｎｓｔｒ Ｓｕｒｇ，１９９７，９９（６）： １７６０—１７６４． ［５］罗奕，孙勇刚，马莲，等．骨移植术在修复腭裂牙槽突裂畸形中的 应用．中华口腔医学杂志，１９９６，３１（４）：２０４—２０６． ［６］霍永力，张雷，王建华，等．脱钙人工基质材料联合髂骨与单纯髂 骨移植修复牙槽突裂的对比性研究．实用口腔医学杂志，２００９， ２５（４）：５４８—５５２． （收稿日期：２０１０—１２—１３） （本文编辑：郎威）