___________________同志(男/女)，_____岁，______________族，系中共(预备/正式)党员，身份证号码___________________，
由___________________去________________________，请转接组织关系。该同志党费已交到__________年_____月。
(有效期 天)
(盖章)
年 月 日
党员联系电话或其他联系方式：
党员原所在基层党委通讯地址：
联系电话： 传真： 邮编
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