X有限公司：
本人，性别：，出生年月：
身份证号码：，由于本人已超过具有劳动能力的法定年龄，属于退休人员范畴，按当地劳动部门有关规定，贵公司无法为我购买工伤保险。贵公司已表明不再聘用我们这个年龄段的员工。但我认为本人身体较好，在充分了解到工伤保险的相关规定，清楚不能购买工伤保险可能存在的`法律风险及后果，现本人自身要求能够在贵公司工作，本人与贵公司不属于劳动关系，也无需贵公司缴纳工伤保险等保险。经与本人的家庭主要成员（直系亲属）商量，本人在贵公司工作期间如发生任何身体疾患、受伤、意外事故等一切责任事故纠纷等问题均由本人自行承担，与贵公司无关。如若发生上述问题，本人及家属自愿同意不得以任何形式向贵公司主张赔偿或补偿等权利，否则由此影响贵公司正常经营所造成的一切经济损失均由本人承担。特此承诺！
本人签字（手印）：
家属意见（配偶或成年子女填写）
本人已知晓并同意以上承诺内容。
签字（手印）：
与员工的关系：
身份证号码：
X年XX月XX日
（另附本人及配偶或子女身份证复印件）
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